Akut hjertesvigt - på vej mod evidensbaseret behandling

Behandling af hjertepatienter med kronisk nedsat pumpefunktion er misundelsesværdig veldokumenteret. Vi ved fra store mortalitetsstudier, at et bredt udvalg af præparater kan reducere morbiditeten og næsten fordoble den forventede levetid. Og er man i tvivl om, hvordan behandlingen gribes an, findes der et utal af nationale og internationale retnings-linjer. Begrebet digitalo-diuretisk behandling er passé og udskiftet med en effektiv behandling rettet mod betareceptorer, aldosteron og renin-angiotensin-systemet.

Anderledes ser det ud for de 8.000 patienter med akut hjertesvigt, som årligt indlægges i Danmark. For denne livstruede patientpopulation er behandlingen i høj grad empirisk og udokumenteret. For alligevel at have visse rammer at arbejde inden for har European Society of Cardiology og European Society of Intensive Care Medicine i 2005 publiceret de første retningslinjer om diagnostik og behandling af akut hjertesvigt [1]. I definitionen af akut hjertesvigt indgår, at »tilstanden oftest er livstruende og kræver akut behandling«. Patienterne bør derfor møde et beredskab, som er gearet til såvel akut diagnostik (bl.a. ekkokardiografi) som monitorering og terapi på relevant udstyrede og bemandede akut/intensivafsnit. En del patienter vil have behov for overflyttelse til et invasivt kardiologisk center, og et sæt behandlingsvejledninger og orga-nisatoriske minimumsstandarder for akut hjertesvigtsbehandling bør også af den grund være at finde på alle sygehuse, hvor man modtager akutte hjertepatienter [1].

Hvad angår den farmakologiske behandling lever ingen af de i dag anvendte stoffer op til moderne krav til dokumenteret effekt og sikkerhed. Anvendelsen af positivt virkende ino-tropimidler synes at udgøre et særligt problem. De i dag anvendte inotropika som f.eks. dobutamin er registrerede på grund af deres akutte hæmodynamiske virkninger - og ikke på baggrund af klinisk relevante endepunkter som f.eks. reduceret morbiditet/mortalitet. I studier med fosfodiesterasehæmmeren milrinone er stoffets akutte effekt ikke ledsaget af færre komplikationer eller forbedret langtidsoverlevelse - snarere tværtimod. For dobutamins vedkommende tyder resultaterne af små studier ligeledes på en negativ virkning.

Men måske er der nu lys forude. Rasmussen & Schmidt [2] redegør i dette nummer af Ugeskriftet for et lovende nyt behandlingskoncept. Levosimendan tilhører en ny stofgruppe, de såkaldte calciumsensitisere, som giver øget inotropi uden væsentlige ændringer af myokardiets energiforbrug. Stoffet ligner klinisk/hæmodynamisk dobutamin, men virker via en helt anden mekanisme [2]. Effekt og sikkerhed af dette præparat er allerede bedre dokumenteret end for de i dag anvendte inotropimidler. Specielt en sammenligning med dobutamin, hvor levosimendan reducerede seksmånedersmortalitet (safety -endepunkt) har været medvirkende til, at præparatet er registreret i en del europæiske lande. Men er levosimendan bedre end placebo? Egentlige mortalitetsstudier mangler stadig, og i mange lande inklusive Danmark har man ikke ladet sig overbevise på det foreliggende grundlag.

I USA godkendte man i 2001 stoffet nesiritide (brain natri-uretic peptide ) til akut hjertesvigt. Baggrunden var en nitroglycerinlignende effekt på den centrale hæmodynamik. Der fore-lå kun få data vedrørende hårde kliniske endepunkter, og nu, ganske få år efter, kan en betydelig overdødelighed hos nesiritidebehandlede patienter ikke udelukkes, ligesom det er usikkert om stoffet har medført nogen væsentlige terapeutiske fremskridt [3].

Tiden er moden til, at undgå disse hurtige, men usikre genveje til registrering af nye kardiovaskulære farmaka. Fremover må vi forvente, at lægemidler til akut hjertesvigt er velundersøgte, og at dokumentation herfor kommer på højde med de krav, som med succes har været stillet til lægemidler til behandling af f.eks. kronisk hjertesvigt. I den henseende afventes efterårets resultater fra placebokontrollerede studier med levosimendan med spænding.

Man aner i Rasmussens & Schmidts artikel [2] et forståeligt ønske om »at komme i gang« med et nyt behandlingskoncept. Men fraset situationer med kredsløbskollaps bør vasodilatation og diuretika - ikke inotropimidler - fortsat være de farmakologiske hjørnesten i behandlingen af akut hjertesvigt. Erfaringen fortæller os, at solid dokumentation skal være på plads, før nye behandlingsprincipper introduceres til patienter med akut hjertesvigt. Levosimendan er derfor ikke klar til brug. Endnu.

Korrespondance: Søren Boesgaard , Kardiologisk Klinik, Hjertecentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: boesgaard@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet