Skip to main content

Akut syge svage ældre kan med fordel undgå sygehuset

I Sønderborg forhindrer et velfungerende samarbejde mellem de praktiserende læger og opgraderede kommunale sygeplejersker mange indlæggelser af svage ældre, der er akut dårlige.

Praktiserende læge i Sønderborg Pia Therkildsen. Foto: Palle Peter Skov.
Praktiserende læge i Sønderborg Pia Therkildsen. Foto: Palle Peter Skov. (Foto: Palle Peter Skov)

Anne Steenberger, as@dadl.dk

11. maj 2016
7 min.

»Med den nye sygehusstruktur kommer man ind på akutafdelingen, er der tre til seks timer og så kommer man lige så hurtigt ud igen og er stadig lige så syg«.

Sådan karakteriserer praktiserende læge i Sønderborg, Pia Therkildsen sygehusets modtagelse af mange ældre, multisyge, måske demente, med akut forværring. Men sådan er det ikke nødvendigvis mere i Sønderborg Kommune. Der er kommet et alternativ.

Alternativet hedder akutteam og går ud på, at særligt opgraderede sygeplejersker fra kommunen kommer på intensive hjemmebesøg hos patienten. Det foregår i dialog og samarbejde med de praktiserende læger og Pia Therkildsen beskriver et typisk forløb sådan:

»Enten har jeg været hos patienten, eller patienten har været i min praksis, fordi patienten er akut syg, eller der er indtrådt en forværring i patientens kroniske sygdom. Så siger jeg til patienten, ved du hvad, du er ikke så dårlig, at jeg synes, du skal indlægges. Men du har behov for, at der kommer en og ser til dig i eftermiddag eller i aften. Hvis patienten er enig og føler sig tryg, laver jeg en aftale med kommunens akutteam, som så kører ud til patienten«. Pia Therkildsen ser en stor fordel for patienten med denne løsning i forhold til en indlæggelse:

»Efter en indlæggelse er den ældre patient mere forvirret på grund af miljøskiftet og mødet med flere forskellige læger og plejere. Og der er stadig væk ikke nogen til at tage imod en og holde øje med en, når man kommer hjem. Med akutteamet er der en omsorg og en plan, som jeg starter op og kan følge op på«, siger hun.

Sammenhæng

Ofte bliver behandlingen afsluttet efter en elektronisk eller telefonisk tilbagemelding fra akutteamet. Det kan også ske ved, at patienten kommer til lægens konsultation, eller lægen kommer på opfølgende besøg et par dage efter.

Pia Therkildsen roser også ordningen, fordi der er sammenhæng:

»Der kommer kontinuitet i behandlingen, og der er ikke for mange behandlere involveret. Det er rigtig vigtigt. Desuden er der ikke kun fokus på lige den enkelte sygdom, som er akut. Det er der typisk på sygehuset, hvor det er søjler, kasser og stive diagnosekasser, og man ofte kun ser på den akutte, primære indlæggelsesdiagnose og sjældent på de øvrige tilstødende sygdomme. Jeg kender patienten, og så følger jeg selvfølgelig op på alle problemstillingerne«.

Hvis Pia Therkildsen eller en anden af Sønderborg Kommunes praktiserende læger beslutter, at en patient skal tilses af akutteamet, følger det en fast procedure.

»I mit og en del andre lægehuse i kommunen kan akutteamet konferere med mig på telefonen over en direkte linje. Det er ikke altid, jeg selv har set patienten først – det kan også være sygeplejerskerne, som efter opkald fra hjemmeplejen tager ud til patienten og undersøger og vurderer med vitalparametre, hvorefter vi kommunikerer over telefonen om, hvad jeg skønner er nødvendigt, f.eks. iværksætte en behandling«.

 

Er du tryg ved det?

»Ja. Jeg har været læge i dette område i 10-15 år. Jeg er vant til at kommunikere med hjemmeplejen, og vi har over det sidste år opbygget et gensidigt tillidsforhold gennem blandt andet en god dialog i det kommunalt-lægelige samarbejde«.

Hun tilføjer:

»Akutteamets sygeplejersker har en høj faglighed og er bekendte med at vurdere og kommunikere om akut syge patienter. De kender patientens faste diagnoser, og kan foretage en almen vurdering og undersøgelse med brug af udvalgte vitalparametre.

Vi prøver at kommunikere, som vi har aftalt i vores samarbejdsaftale i KLU. Det gør at man føler sig mere tryg – vi taler samme sprog«.

Uddelegerer ansvar

Akutteamet som et alternativ til indlæggelse blev oprettet som led i et projekt, som Sønderborg Kommune sammen med tre andre sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland deltog i i årene 2012-2014. (Se mere om projektet i boks)

Faktaboks

Fakta

Sønderborg Kommune besluttede på baggrund af gode resultater at fortsætte ordningen.

Samarbejdet mellem kommunens akutteam og de praktiserende læger er siden blevet fintunet. Der er udarbejdet kommunikationsaftaler, hvor man f.eks. er enige om, hvad en akut patient er, og hvad en akut patient ikke er. Der er aftaler om, hvornår parterne skal ringe til hinanden og hvornår de skal skrive til hinanden.

- Har det været svært for dig og dine kolleger at delegere ansvar ud til sygeplejersker?

»Nej, det synes jeg ikke. Netop fordi jeg kender mange af dem. Vi gør rigtig meget ud af at have et godt samarbejde og holder f.eks. fællesmøder. De mange små tiltag og den udvidede dialog har givet gensidig indsigt og respekt for hinandens fælles arbejde om patienten – eller borgeren, som de kalder mine patienter i kommunen. Det har været vigtigt for tilliden i samarbejdet«, siger Pia Therkildsen.

Hun oplyser, at det er helt op til den enkelte praktiserende læge, om man vil benytte sig af akutteamet.

»Da vi startede, var der nogle, der havde udtalt modvilje mod det. Vi bruger det i varierende grad, men jeg tror faktisk ikke, der nu er nogle, der ikke ønsker at bruge det«.

 

 

Alternativ for de svageste ældre

Specialeansvarlig overlæge Christian Backer Mogensen, Sygehus Sønderjyllands Akutmodtagelse, var som forskningsleder lægelig leder af Access-projektet med de fire sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland.

Et af fundene var, at de kommunale tilbud om alternativ indlæggelse ikke skal rettes mod alle ældre:

»Det er ikke sådan, at fordi man er blevet 65 år, så skal man ikke på sygehus længere. Det er de rigtig gamle og de rigtig svage, der skal have et andet tilbud. De, som i forvejen er kendt af hjemmeplejen«, siger Christian Backer Mogensen.

- Hvad er forklaringen på det?

»At de fleste ældre er så sunde og har så godt et netværk, at de klarer sig, når de bliver syge. Dvs. de har ressourcer og et netværk, så de ikke behøver ekstra hjælp fra kommunerne – eller også er de så syge, at der ikke er nogen vej uden om en indlæggelse«.

- Hvad vurderer du er det bedste for den patientgruppe – hvis man ser bort fra økonomi og andet?

»Det er en fordel for dem at undgå indlæggelse, fordi det kan gøre dem konfuse, og de kan få nye sygdomme på hospitalet. Så jeg vil sige, at det ofte ikke bare er forsvarligt, men bedre for dem at blive i eget hjem. Desuden bliver de i nærheden af deres netværk, som måske ikke har mulighed for at komme på besøg på et akutsygehus, som ofte vil ligge langt væk«, siger Christian Backer Mogensen.

- Hvad er udfordringen i dette?

»Hvis det skal fungere, kræver det et tæt samarbejde mellem kommune, praktiserende læge og sygehus. Kommunerne skal opbygge så gode tilbud f.eks., at den praktiserende læger stoler på, at de er gode nok at henvise til. På den anden side skal de praktiserende læger samarbejde bedre om patientforløbene. Grænserne mellem de tre parter skal nedbrydes«.