Akutmodel fra Amerika har vakt interesse i Danmark

BOSTON - Forestiller man sig akutmodtagelsen på Beth Israel Diaconess Medical Center (BIDMC) set fra oven, kan den med lidt god vilje og fantasi godt ligne en snegl.

Følehornene er der, hvor patienterne kommer ind. Halsen er der, hvor sygeplejerskerne foretager den allerførste triage. Og endelig kommer sneglehuset - organiseret i cirkler alt efter, hvilke funktioner bør være tættest på centrum. Konsultationsrummene er således tæt på i modsætning til f.eks. observationsafsnittet.

På et bord i kernen står det, der modsvarer den sorte boks i et fly. En stor computerskærm, som både kan vise allehånde oplysninger om patienten, kliniske resultater m.v., men som også registrerer, hvilke læger har tilset hvilke patienter hvornår.

Det signalerer ansvar, og det er der flere årsager til. For det første vil amerikanske patienter simpelt hen vide, hvem der er deres læge. Og så er der den velkendte amerikanske tendens til at klage. Men dybest set handler det om kvalitet.

»Det er din patient. Hvis der sker noget, er det dit ansvar. Men sagsanlæggene er nu ikke den primære årsag. Det er vanskeligt at drive kvalitet fremad, hvis der ikke er nogen ansvarsplacering«, siger akutlæge på BIDMC, Philip D. Anderson, som også står i spidsen for hospitalets internationale rådgivningsarbejde.

På en stor opslagstavle på en væg - ligeledes inde i kernen - har nogen skrevet et kæmpestort nummer. Det kan man bruge, hvis man snubler over en patient, der lige passer til det forskningsprojekt, som en af lægerne har gang i. Nummeret pager en forskningsassistent, som har ansvar for at rekruttere patienterne.

Sådan kan en samlet akutmodtagelse også bruges. Og ikke blot til forskning men også til screening - f.eks. af højrisikopatienter.

»Mange af disse patienter kommer ikke i primærsektoren. Men de har tendens til at dukke op her«, siger Philip D. Anderson.

Fælles modtagelse

Når BIDMC har inspireret flere danske regioner til nytænkning på akutområdet, er det dog ikke så meget på grund af hverken den fysiske udformning, forskningens vilkår eller muligheder for screening. Det er selve ideen med en fælles akutmodtagelse - i Boston er den for øvrigt uvisiteret - befolket af dertil særligt uddannede akutlæger.

Skal man tro såvel Sundhedsstyrelsens anbefalinger [1] som de forskellige regioners planer, bliver fælles akutmodtagelser almindelige i Danmark. Men sundhedsstyrelsen anbefaler også, at der minimum skal være speciallæger i fire specialer tilknyttet en akutmodtagelse. Ved fødsler skal der også være gynækologer/obstetrikere og pædiatere tilknyttet. Desuden skal en radiolog stå til rådighed, og det skal være til at få fat i en specialist i klinisk biokemi.

Et sådant mylder af speciallæger ligger Boston-modellen fjernt.

»Jeg kan godt forstå, hvorfor man har valgt den løsning, når man ingen akutlæger har, men for en amerikaner vil det umiddelbart se noget dyrt ud«, siger Philip D. Anderson.

Sikker supervision

Men først og fremmest er de amerikanske akutlæger der naturligvis for patienternes skyld. I USA anses det ganske enkelt for det bedste for patienten, at vedkommende kommer ind på en akutmodtagelse bemandet med specialister. Den danske tradition med at lade de helt unge turnuslæger stå helt alene forrest i linjen til de akutte patienter - altså i virkeligheden ofte de mest syge - får ikke et ben til jorden her.

»Det er ikke sikkert at lade uerfarne læger tage hånd om syge patienter uden supervision. Det er ikke fair over for dem [de unge, red.], og det er ikke fair over for patienterne«, siger Philip D. Anderson.

Akutmodtagelsen rummer naturligvis unge læger - også i USA betragtes akutarbejdet som fremragende læring - men de bliver holdt »i kort snor«, som han udtrykker det, og alle patienter bliver tilset af en akutspeciallæge.

»Målet er ikke at erstatte de andre læger. Fokus er på den umiddelbare evaluering, diagnostik og stabilisering«, siger han.

Patienterne kan så efter behov sendes hjem, placeres i en observationsseng eller indlægges på en afdeling.

Akutlæger på vej?

Ideen om specialiserede akutlæger er muligvis ved at slå rod i Danmark. Region Midt og Nord er f.eks. i færd med at se på, om en akutoverbygning for speciallæger er en god ide.

Om en sådan spæd start kan føre til et egentligt speciale står uklart. Men der er en vis interesse at spore hos unge, kommende læger.

Simon Skibsted Mogensen er en dansk medicinstuderende, der er taget til USA for at stifte nærmere bekendtskab med akutarbejdet. P.t. er han på Massachusetts General Hospital. Han ser klare fordele ved Boston-modellen.

»I Danmark har de unge læger [på skadestuer og akutmodtagelser, red.] ikke bedt om at være der. De er tvunget derhen. Her har de aktivt valgt at være der«, siger han.

Og hvad er det så lige, der er så interessant ved at have akutfunktionen som speciale?

»Jeg kan godt lide de korte forløb. Det lyder måske lidt klichefyldt, men jeg kan lide at se en forskel her og nu. Det er det, der fascinerer mig«, siger han.

I Danmark kan han ikke rigtig komme til at dyrke den fascination, så han hælder til at blive anæstesiolog. Hvis ikke, altså, han bliver så tændt på et akutspeciale, at han simpelt hen flytter liv og karriere til USA. Det vil i givet fald ikke bare være specialet, der trækker, men også selve den måde, man uddannes på.

»Det virker, som om det er en mere naturlig del af virket som læge, at man underviser«, siger han men understreger, at han ikke selv har prøvet turnus i Danmark endnu, så han har ikke egne erfaringer.

Derimod er der ingen tvivl om en anden forskel. I USA er der altid en seniorlæge at spørge - man behøver ikke hidkalde nogen, som måske ligger og sover. Det giver tryghed.

»Lægerne står ikke og kigger dig over skulderen, men de er der. De holder øje med, hvad der sker. Det er jo fantastisk at have en speciallæge stående, så man hele tiden kan rådføre sig«, siger han.

Omvendt kræver det amerikanske system en hel del.

»Det er meget konkurrencepræget. Og folk arbejder utroligt meget. Det ville være hårdt at have et familieliv her«, siger han.

Det lader imidlertid ikke til at afskrække særlig mange i USA, hvor akutspecialet er i vækst. Der er i øjeblikket omkring 32.000 akutlæger i landet.

bbu@dadl.dk
Selvejende hospitalslæger

Arbejdsforholdene for BIDMC's læger er meget anderledes end i Danmark.

For eksempel arbejder de fleste af dem to steder. På det store hospital inde i Boston og på et mindre i omegnen. Det er ikke usædvanligt at arbejde f.eks. 30 pct. af sin tid på et lille hospital. På den måde beholder lægerne hands-on erfaringen med den direkte patientkontakt - på det lille hospital - mens de på det store bliver udsat for de mere komplekse tilfælde, ligesom de kan beskæftige sig med undervisning og forskning. Det giver variation. Og de regionale patienter får adgang til BIDMC's ekspertis e i nærheden af, hvor de bor.

Den slags arrangementer kan lægerne selv bestemme. For BIDMC-lægerne er med i en selvejende organisation, Harvard Medical Faculty Physicians (BIDMC er tilknyttet Harvard University), som sælger deres tjenester til hospitalerne. Og der indgår det altså i de fleste kontrakter, at man skal arbejde to - meget forskellige - steder.

Som så mange steder i USA har Harvard-lægerne også indbygget tilskyndelser i deres aflønning, så man kan tjene ekstra ved at gøre noget ekstra. For eksempel får lægen, der planlægger vagterne på BIDMC's akutmodtagelse, et tillæg. Og engagerer man sig særligt i uddannelsen af nye læger, får man også noget oveni. Men voldsomt store beløb er der ikke tale om - man kan måske påvirke sin løn med højst ti pct.

Mange akutmodtagelser

I Massachusetts alene er der lige under 86.000 indbyggere pr. akutmodtagelse [1]. I Danmark skal der fremover ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger være et befolkningsunderlag på 200.000-400.000 for hver akutmodtagelse [2].

Den store forskel har flere årsager. For eksempel bruger amerikanere akutmodtagelserne betydeligt mere end danskerne - ikke mindst fordi det danske system med praktiserende læger er meget mere veludbygget. I USA besøger næsten 360 pr. 1.000 indbyggere en akutmodtagelse om året - det er ca. det dobbelte af i Danmark, hvor tallet ligger på omkring 180 [3].

Desuden er det amerikanske sundhedssystem markedsbaseret. Hospitaler - inkl. deres akutmodtagelser - etableres altså i henhold til en forventet efterspørgsel og ikke som resultat af central planlægning, ligesom de konkurrerer indbyrdes med hinanden om patienterne.

Med danske øjne

Region Midtjylland er en af de regioner, som har kigget nærmere på Boston-modellen og indledt et samarbejde med BIDMC - regionens præhospitale leder, overlæge Erika Frischknecht Christensen, er en af nøglepersonerne i arbejdet.

Boston-modellen er bl.a. karakteriseret ved en fælles akutmodtagelse. Hvad er det egentlig, der er så godt ved den?

»Først og fremmest er det godt at have én afdeling, der siger: ,alle akutte patienter er velkomne`. Praktiserende læger og ambulancelæger slipper for at ,slås` for at få patienten indlagt - altså at skulle ringe rundt og finde ud af, hvilken afdeling vedkommende skal ind på. Som ambulancelæge i en årrække ved jeg jo, at det langt fra altid er helt indlysende, hvad patienten fejler«.

Hvad med de akutlæger, som også er en af Boston-modellens særkender?

»Når patienterne kommer ind, bliver de tilset af en speciallæge - ikke yngste læge. Det er høj kvalitet og er mere betryggende for patienten. Og lægerne er akutspecialister - det er noget, de aktivt har valgt at blive. Akutten er altså et område, som de specifikt interesserer sig for, og området har prestige«.

Vil et sådant speciale ikke møde modstand, hvis det skulle indføres her?

»Jo, da. Mange specialer er imod det. Internmedicinere og anæstesilæger mener, at et akutspeciale går ind over deres fag. Omvendt er mange yngre læger meget interesseret i det. Hvis akutmedicin indføres i Danmark, skal det gøres i en særlig dansk udgave, der passer ind i vores struktur«.

Hvad ville du takke nej til i Boston-modellen?

»Nu er jeg jo selv involveret i den præhospitale indsats. Og jeg mener, at vi skal holde fast i at have anæstesilæger præhospitalt i lægebiler og forhåbentligt snart også i lægehelikoptere. I USA har de deres paramedics i ambulancerne, men jeg mener, at det gør en forskel at have læger til de mest syge og tilskadekomne. Anæstesilægerne er specialister i den hyperakutte behandling af truet luftvej, vejrtrækning og kredsløb, og med en ambulancelæge ombord kan patienten transporteres direkte til rette hospital, f.eks. til et traumecenter. Og så skal vi ikke efterligne den amerikanske model med, at de praktiserende læger ikke ser ret mange akutte patienter«.

Hvad gør I nu i Region Midtjylland?

»Her i regionen har vi bedt konsulenter fra Boston om at se på akutmodtagelserne, som de er nu. Politikerne i Region Midtjylland har endnu ikke besluttet, hvordan det kommer til at se ud, så derfor kan vi ikke sige noget endeligt. Konsulenterne vil senere i efteråret give os anbefalinger til, hvordan vi bedst kommer i gang med fælles akutmodtagelser, og hvad vi gør i overgangsfasen. Jeg kunne forestille mig, at de sammen med os kan være med til at lave et uddannelsesprogram i akutbehandling - altså efteruddannelse for alle typer speciallæger, der har interesse i akutområdet«.

Kilder

Massachusetts Hospital Association, Dept. of Public Health Map, Massachusetts Acute Care Hospitals, www.mhalink.org
Gennemgang af Akutberedskabet, Sundhedsstyrelsen, december 2006, www.sst.dk
2001 National ED Inventory, www. emnet-usa.org samt Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk og Danmarks Statistik, www.dst.dk.