Akutmodtagelse: Sådan skal det gøres

Nemmere, hurtigere og bedre akutbetjening - det er målet med den akutpolitik, som skal diskuteres på Lægemødet 2005.

Efter nogle års dødvande synes Lægeforeningen nu på vej til enighed om en model for fremtidens akutbetjening. Sammen med Lægeforeningen har de tre delforeninger - FAS, P.L.O. og Yngre Læger - lavet oplægget Fremtidens Akutbetjening, et forslag til at forbedre den eksisterende akutbetjening, både hvad angår kvalitet og anvendelse af ressourcer.

Fremtiden hedder et enstrenget, lægeligt visiteret system, hvor grundelementerne er:

• lægelig visitation, hvorefter alle akutte henvendelser sker direkte til en læge

• koordineret og kvalitetsforbedret modtagelse af akutte patienter på sygehuse

Et rodet system

Forslaget »vil føre til nemmere adgang til rette behandler, bedre sammenhæng i patientforløbet, højere kvalitet i behandlingen, øget udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer samt bedre arbejdsmiljø og uddannelsesmuligheder«, vurderer oplægget.

Ingen har regnet på økonomien i at omlægge akutområdet. Hovedbestyrelsesmedlem Jens Winther Jensen, som har repræsenteret Yngre Læger i kvalitetsudvalgets arbejde med oplægget, kan dog pege på, at der i hvert fald vil ske et kvalitetsmæssigt løft:

»Der bliver adgang til at ringe direkte til en læge, som kan sikre den rette visitation. Og det må jo give det mest kosteffektive system, når man samtidig tager højde for, at kvaliteten også skal være i orden«.

I dag er de eksisterende akuttilbud meget forskellige fra amt til amt, fra patientgruppe til patientgruppe. Skadestuerne modtager almenmedicinske patienter, der burde behandles af egen læge eller i lægevagten - eller kunne klares i telefonen. Og ventetiderne er ofte lange.

Sygehusvæsenet er i stigende grad specialeopdelt, og i dette system er det ofte svært at placere den akutte, ikke-diagnosticerede patient det rigtige sted. Ofte flyttes patienter rundt mellem forskellige behandlingsenheder.

Samtidig er der stor forskel på, hvordan akutberedskabet er organiseret i de forskellige specialer: for hjerte- og traumepatienter er akutbehandlingen stærkt forbedret i de senere år, mens modtagelsen af mange andre patienter er mere tilfældig: Skal patienten med mavesmerter til medicinsk eller kirurgisk afdeling? Patienten med svær åndenød - kardiologisk eller lungemedicinsk? Specialiseringen gør det muligt at behandle effektivt, men svært at visitere.

Og selv om patienten havner på den rette, højt specialiserede sengeafdeling, er det langtfra sikkert, at personalet her har den fornødne erfaring med akutte sygdomme.

»Det er vigtigt, at vi præsenterer en samlet vision for hele akutområdet«, siger Jens Winther Jensen. »Vi har ikke tidligere præsenteret en model for, hvordan tingene skal foregå på inde på hospitalerne«.

Færre, større, bedre

Den væsentligste nyhed i oplægget er, at akutbetjeningen skal være enstrenget og lægeligt visiteret: alle akutte henvendelser sker direkte til en læge, som kan vurdere behovet for rådgivning, diagnosticering og behandling - og til det formål har de praktiserende læger lovet, at praksiserne skal blive lettere at komme i telefonkontakt med.

For patienterne bliver der én indgang: egen læge eller lægevagten, og helst på samme telefonnummer.

Alarmcentral 112 udstyres med den fornødne lægelige rådgivning, mens de almenmedicinske patienters vandring ind i systemet standses hos egen læge eller lægevagten.

De åbne skadestuer lukkes, og i stedet oprettes akutmodtagelser, der udelukkende modtager visiterede patienter og 112-patienter.

Akutindsatsen på sygehusene koncentreres på færre, men større og bedre kvalificerede enheder. Akutmodtagelser bemandes med speciallæger og uddannelsessøgende læger under supervision og vejledning inden for alle relevante specialer, og ledelsen lægges i kyndige hænder hos speciallæger med erfaring og kvalifikationer inden for præhospital behandling.

Ifølge Jens Winther Jensen vil forslaget, hvis det gennemføres, sikre nemmere og hurtigere adgang til rette behandler, bedre sammenhæng i patientforløbet, højere kvalitet i behandlingen og bedre ressourceudnyttelse - og ikke mindst et bedre arbejdsmiljø og gode uddannelsesmuligheder.

Lægeforeningens formand, Jesper Poulsen, udpeger den vigtigste nyskabelse i akutoplægget:

»Det er, at hospitalsydelser - bortset fra 112 - skal være visiteret. At der som regel vil være en specialist i almen medicin, der vil bidrage til at sende patienten det rigtige sted hen på det rigtige tidspunkt. Dét er det nye og gode i oplægget«.

Konkret vil patienterne i dagtiden skulle kontakte egen læge ved akut, ikke livstruende sygdom. Lægen vurderer så patientens behov og afgør det videre forløb.

I den forbindelse understreger oplægget, at den praktiserende læge skal sikre god tilgængelighed i dagtiden - og at patienten kan komme i kontakt med en anden praktiserende læge, hvis han eller hun ikke selv er til rådighed.

Efter kl. 16.00 og til næste morgen kl. 8.00 på hverdage, og hele døgnet andre dage, kontakter patienten lægevagten, som vurderer og behandler patienten, og evt. kan visitere videre til sygehusvæsenet.

Egen læges telefon skal automatisk viderestilles til lægevagten efter lukketid, så borgerne kun behøver at benytte ét telefonnummer, uanset tidspunkt.

Koordinering med 112

Ved akut, livstruende sygdom eller ulykke er det alarmcentralen på 112, der skal kontaktes. Også her skal være lægelig ekspertise til stede med erfaring og uddannelse på akutområdet, og som kan vurdere, hvilket beredskab, der skal indsættes. Lægen kan desuden rådgive udrykningspersonalet og evt. forberede akutmodtagelsen på sygehuset.

Ud over ambulancetransport i forbindelse med undersøgelse og evt. behandling skal der etableres andre transportmuligheder, så alarmcentralerne kan vælge den optimale transportform.

Der skal kunne udsendes kvalificerede udryknings- og lægehold til ulykkessteder, og det skal være muligt at transportere en kvalificeret læge ud til patienter med akut livstruende sygdom.

Den præhospitale indsats skal ske i samarbejde med akutmodtagelsen, så patienter straks kan transporteres til det rette sted. En speciallæge skal have ansvaret for indsatsen, men også redderne skal have et »tilstrækkeligt kvalificeret uddannelsesniveau«.

De eksisterende præhospitale ordninger skal udbygges til at omfatte en større del af landet, og alarmcentralernes moderne teknologi skal inddrages, ligesom de telemedicinske forsøg med radio- og videoudstyr i ambulancer, og der skal være kontakt fra ambulance til sygehus.

På sygehuse med akutfunktion skal modtagelsen af akutte patienter koordineres. De visiterede patienter og de, som bringes ind via 112, skal modtages af et team af speciallæger og sygeplejersker, som er uddannede og har erfaring med akutområdet. Teamet skal var etage primær diagnostik, behandling og pleje, og alle akutpatienter skal døgnet rundt kunne få kvalificeret udredning og behandling - om fornødent af tilkaldte speciallæger fra andre specialer.

Så mange opgaver som fagligt muligt og forsvarligt flyttes til dagtid.

Fordelene

Forslaget vil give flere fordele: adgangen til direkte lægelig rådgivning vil fx betyde en kvalitetsforbedring i forhold til nu, hvor uvisiterede patienter kan vente i timer. Mange vil kunne færdigbehandles tidligere i forløbet, og kun de som har behov, visiteres til sygehuset. Akutte patienter vil således kunne behandles langt mere effektivt og målrettet.

Den koordinerede akutmodtagelse vil også sikre et mere sammenhængende forløb - og dermed bedre kvalitet i behandlingen.

Ressourcerne vil også blive bedre udnyttet, når de fleste akutte patienter med almenmedicinske problemer kan færdigbehandles af egen læge eller i lægevagten. Det mindsker patientflow'et, og da der samtidig skal være flere speciallæger til stede, kan akutindsatsen koncentreres på færre, men større og bedre kvalificerede enheder.

Dette vil samtidig sikre personale med særlig interesse for akutområdet gode muligheder for at arbejde og uddanne sig inden for dette område. Og det vil aflaste sengeafdelingerne og frigøre lægeressourcer, som i dag bruges i uvisiterede skadestuer.

De færre, mere kontrollerede og planlagte forløb vil betyde et bedre arbejdsmiljø - og så er der hele uddannelsesaspektet.

Akutområdet kan blive et prestigefyldt fagområde, hvor det bliver muligt at skabe et stimulerende uddannelsesmiljø med et stort patientflow og god adgang til supervision og vejledning - hvis man forstår at organisere og udnytte uddannelsespotentialet.

Akutoplægget overvejer ligefrem, om der kan vokse en uddannelse frem inden for akutmedicin og traumatologi.

Status til akutområdet

Centerchef på Amager Hospital, dr. med. Thomas Gjørup, kalder akutoplægget »et vigtigt initiativ«:

»Der er virkelig behov for en organisatorisk udvikling på det akutte område. Det har været stedmoderligt behandlet, og vi trænger til bedre arbejdsgange, bedre kvalitet for patienterne, bedre uddannelse for vore medarbejdere på akutområdet - ikke mindst for de unge læger«.

Thomas Gjørup er - foruden at være formand for Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) - medlem af en tværfaglige akutgruppe, som er nedsat i Sundhedsstyrelsen til at analysere akutområdet og give Folketinget en samlet vurdering, som kan danne grundlag for de kommende regioners planlægning af akutberedskabet.

Han finder det vigtigt, at der sikres bedre ledelse af lægerne i vagten, med vagttilstedeværelse af ekspertise fra de store specialer på det akutte område. Han mener, at dette arbejde har været stærkt nedprioriteret inden for den interne medicin.

»Det er vigtigt, at speciallægerne kommer langt mere med i det akutte arbejde - dels af hensyn til behandlingen af patienterne, og dels af hensyn til undervisningen«.

Men når speciallægerne inddrages i det akutte arbejde, er det også vigtigt, at de får gode handlemuligheder:

»De skal i den akutte vagttid have adgang både til undersøgelse og til at henvise patienterne til relevante løsninger. Derfor skal de have frie tider at disponere over i ambulatorium og daghospital. Når du som speciallæge er i vagt kl. otte om aftenen, skal du kunne vide, at en patient kan komme til ultralydsskanning med det samme, så du kan træffe beslutninger. Og hvis patienten ideelt set kan behandles i daghospital, skal speciallægen vide, at han kan henvise patienten dertil«.

Akutoplægget nævner muligheden af, at der med tiden kan etableres et akutspeciale. Thomas Gjørup vil dog hellere arbejde for, at man ledelsesmæssigt arbejder for at engagere alle medarbejdere i den akutte behandling, »som jo traditionelt har haft lavstatus«.

I øvrigt er det hans opfattelse, at akutområdet vil blive vigtigere og vigtigere og indtage en mere dominerende rolle i hospitalernes organisatoriske udvikling. Han oplyser, at DSIM har nedsat en arbejdsgruppe, der skal arbejde med den organisatoriske udvikling på de medicinske afdelinger. En undergruppe handler om akutområdet og er sammensat med repræsentanter for alle ni internmedicinske specialer foruden sygeplejersker og terapeuter.

God timing

I modsætning til tidligere forsøg på at definere en fælles akutpolitik, har der ikke i denne omgang været større modsætninger mellem delforeningerne i arbejdet med oplægget. Det er ganske vist også ret generelt i sine beskrivelser, både af, hvordan sygehusenes akutmodtagelse skal struktureres og af de systemer, der skal håndtere de akutte henvendelser.

»Uenighederne bliver nok nemmere at få øje på, når vi kommer dybere ned i substansen. Men foreløbig har arbejdsprocessen været præget af en større forståelse end tidligere af, at Lægeforeningen nødvendigvis må have en fælles politik på dette område. Også i forhold til Sundhedsstyrelsens forestående arbejde om akutområdet er det vigtigt, at Lægeforeningen har en samlet politik«, siger Jens Winther Jensen.

Mht. akutoplæggets skæbne på Lægemødet er han optimistisk og kan bekræfte, at der er fuld opbakning til det hos Yngre Læger.

»Det er min fornemmelse, at vi er nået til et punkt, hvor alle kan være enige. Hvordan det så bliver, når der senere skal gås mere i detaljer med beskrivelsen, vil vise sig i det videre arbejde med oplægget efter Lægemødet«, siger Jens Winther Jensen.

Lægeforeningens formand, Jesper Poulsen, anser det også for sandsynligt, at akutpapiret vil blive godt modtaget på Lægemødet:

»Der er jo enighed om det mellem delforeningerne«, siger han og peger desuden på den motiverende faktor, at en enig akutpolitik vil være et stærkt redskab for Lægeforeningen i det udvalgsarbejde om akutbetjeningen, som begynder i Sundhedsstyrelsen allerede i næste måned. Desuden er den største snublesten, så vidt Jesper Poulsen kan se, ryddet af vejen:

»Alle ved, at der er mangel på praktiserende læger. Akutoplægget vil koste de praktiserende læger noget i form af ekstraarbejde - men efter at P.L.O. har analyseret sin tilgængelighedsundersøgelse, er de nået frem til, at det ekstraarbejde, som det vil betyde for almen praksis, godt kan absorberes. De synes, at det er i en god dags tjeneste - så det vil de gerne påtage sig«, siger Jesper Poulsen.

Nøglen ligger hos praksis

For P.L.O.s næstformand, Yves Sales, er den store fordel ved akutoplægget, at det vil skabe en entydig indgang for akutte tilfælde til sundhedsvæsenet.

Men de praktiserende læger, som sidder med nøglen til problemets løsning, har måttet sluge et par kameler. Den første pegede P.L.O. selv på med den tilgængelighedsundersøgelse, som viste, at det mange steder er for svært at kontakte den praktiserende læge.

»Da vi præsenterede det for vort repræsentantskab i november, fik vi overraskende stor opbakning til, at det er et problem, som vi bærer et kollektivt ansvar for at løse, hvis vi skal være troværdige som indgangsporten til akuttilfælde, også i dagtiden. Bestyrelsen fik et klart mandat til at arbejde videre med løsningsmulighederne«, siger Yves Sales, der ser optimistisk på muligheden for, at de praktiserende læger vil bakke oplægget op ved Lægemødet.

Et stort flertal af P.L.O.s repræsentantskab var indstillet på selv at anbefale et enstrenget system - dvs. praktiserende læge i dagtiden og lægevagten efter kl. 16.00 som være indgangen til sundhedsvæsenet for akutte tilfælde, bortset fra 112-tilfældene.

Den ene streng, vi taler om, er kort - og måske kortere, end det politikerne har ønsket i mange år: Nemlig derved, at strengen går kun til visitationen, og derfra bliver patienterne visit eret rundt i systemet til dér, hvor de bedst får løst deres behov.

Den anden kamel, som de praktiserende læger må sluge, er en større arbejdsbyrde. »Men vi har regnet på det, og den bliver tilsyneladende kun marginalt større - i hvert fald i dagtiden: Kun ca. en pct.«, siger Yves Sales.

»I vagttiden er det mere usikkert. Ingen ved, hvor mange af de patienter, som nu strømmer uvisiterede ind på skadestuen, der fremover vil blive visiteret til hvilke dele af sundhedsvæsenet. Mange kan sikkert afsluttes i telefonen. Andre vil blive visiteret til lægevagt, til hospitalet eller til egen læge næste dag«.

I lægevagten er tilgængeligheden, i modsætning til hvad undersøgelsen viste for konsultationerne, rigtig god, siger Yves Sales. Der er en god betjening, fordi der er en amtslig organisation til at tage sig af det »med mange ledninger og elektronik«.

I dagtiden er det derimod den enkelte læge, der er ansvarlig for sin tilgængelighed. Men det arbejdes der med. Den tekniske side driller stadig, men vil blive løst, er Yves Sales overbevist om.