Aktuelt
Alkoholbehandling i Danmark - efter strukturreformen
9. maj 2007
10 min.
Fra nytår 2007 overtog kommunerne ansvaret for både forebyggelse og behandling på alkoholområdet. Ifølge sundhedsloven skal kommunalbestyrelsen tilbyde gratis alkoholbehandling til den enkelte, der kan vælge frit mellem ambulante tilbud, men ikke mellem ambulant behandling og dag- eller døgntilbud - det kræver visitation. Regionsrådet har ifølge sundhedsloven ansvaret for at tilbyde patientrettet forebyggelse. Behandlingen skal iværksættes senest 14 dage efter, at borgeren har henvendt sig med ønske om behandling, men ellers er det ikke defineret, hvad behandlingsgarantien skal indeholde.
Hvis man for eksempel klikker sig ind på alkoholbehandling på Fyn på internettet, guides man via åbningssiden videre til præsentation af fire forskellige behandlingstilbud: Ringgaarden, der især arbejder psykologisk og medicinsk, Orelund, der tilbyder Minnesota-kuren, og Bjæverskov, der drives af Blå Kors. De tre er døgnbehandlingssteder, mens det fjerde, Alkoholbehandlingen på Fyn, tilbyder ambulant behandling.
De mange forskellige tilbud er ikke nødvendigvis et onde. Tværtimod er lidelser forårsaget af alkohol mange og meget forskellige, så der er i sagens natur også brug for forskelligartede tilbud. Alligevel kan det fra et administrativt og behandlingsmæssigt synspunkt være frustrerende, at viften af tilbud er så bred og uoverskuelig.
Fra amterne til kommunerne
I løbet af de sidste 10-15 år er man begyndt at stille større krav om faglig kvalitet i behandlingen, og det har betydet en hævelse af det generelle niveau. Men helt frem til strukturreformens ikrafttræden har billedet været flimrende og mangefacetteret. Og det forandres ikke med et trylleslag, fordi ansvaret nu er flyttet fra amterne over til regionerne og kommunerne.
»Forskellen på opfølgning og kvalitetssikring af behandlingerne var stor, da det hørte under amterne. Og det er stadig meget forskelligt, hvilke faggrupper der står bag behandlingen rundt om i landet,« forklarer Morten Grønbæk, der er forskningsleder på alkoholområdet på Statens Institut for Folkesundhed.
»I Københavnsområdet er det for eksempel især læger, der står for behandlingen, mens det i Århus gennem mange år hovedsageligt har været psykologer. Det er måske ikke så forskelligt, hvad de reelt laver, men deres faglige baggrund og dermed tilgang er ret forskellig.
Da man begyndte at tale om nedlæggelse af amterne og regionalisering, opstod der en vis frygt blandt de professionelle, der arbejder i systemet: Hvad ville der ske, når man udlagde de 15 amters ekspertise på feltet til 98 små og store kommunale enheder? Ville de kunne tackle både forebyggelse, politik og behandling godt - og nogenlunde ensartet?
Nu er det sådan, at det står kommunerne frit for at udlicitere alkoholbehandlingen. Der er ingen, der pålægger dem at udføre behandlingen inden for kommunegrænsen. De må henvise patienter til de tilbud, der findes - og det gør de tilsyneladende også,« forklarer Morten Grønbæk.
Underskov
Morten Grønbæk er en af medforfatterne til den medicinske teknologivurdering (MTV), Sundhedsstyrelsen udgav om alkoholbehandlingen i Danmark i 2006. Styrelsen erkendte, at man havde behov for en samlet viden på det felt med henblik på eventuelt at ensarte tilbuddene. Rapporten er således både tænkt som en pejling på situationen, en vejledning og som et evalueringsredskab.
Der har længe eksisteret en sand underskov af tilbud, som det har været meget svært at få overblik over. Langtfra alle tilbuddene bygger på evidensbaseret viden; der er i høj grad også et »gråt marked« af mere eller mindre alternative tilbud. Nogle bygger for eksempel på åndelige værdier, andre på velafprøvede men reelt uvidenskabelige metoder.
»Nu er det sådan med alkoholikere, at det ikke svarer til at have en syg blindtarm,« forklarer Morten Grønbæk. »Der er ikke kun en måde at behandle problemet på. Nogle gange kan samtaleterapi være lige så effektivt som medicin, ja måske endda bedre. Andre gange er det omvendt. Samtidig er området ofte tabubelagt eller forbundet med skam og skyld - mange mener oven i købet, at problemet er selvforskyldt.
Fakta er, at omkring 18.000 personer kommer i alkoholbehandling her i landet om året; der er cirka 9.000 i behandling netop nu - men man skønner, at op imod 200.000 har behov for det.«
Tæt på borgerne
»Det alkoholbehandlingssystem, vi havde før strukturreformen, var ikke særlig godt. Det overtager kommunerne nu, og det, de i første omgang kan gøre, er at køre det videre. De ting, amterne før udliciterede til for eksempel lænkeambulatorierne, fortsætter kommunerne i mange tilfælde med at udlicitere,« forklarer Rafai al Atia, der er konsulent på misbrugsområdet i Kommunernes Landsforening (KL).
»Visitationen af den enkelte alkoholiker kører også forskelligt fra kommune til kommune,« fortsætter han. »Det kan ske via misbrugscentre eller via behandlerteam. Men fælles er, at den enkelte alkoholiker ikke behøver at henvende sig på kommunen først. Han går ind på det lokale misbrugsambulatorium, hvor han kan være anonym, hvis han ønsker det. Her vurderer man, hvad behovet er. Og efter en ambulant behandling kan han eventuelt sendes til videre behandling. Sådan var det før nytår, og sådan er et stadigvæk,« forklarer Rafai al Atia.
»Den store værdi i, at det nu ligger hos kommunerne, er efter min opfattelse, at det giver mulighed for meget større nærhed. Borgere med et misbrug har som regel også sociale problemer, og det skete alt for tit førhen, at de myndigheder, der stod for alkoholbehandlingen, ikke fangede det - simpelthen fordi de ikke kendte personen og hans baggrund. Det kan man bedre i små enheder. På den måde tror jeg, at man på længere sigt vil opnå en bedre behandling som følge af omlægningen. Men det er klart, at det ikke sker fra den ene dag til den anden. Det er en proces.
For at støtte kommunerne i den proces har KL oprettet et netværk i form af en kontaktgruppe i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. MTV-rapporten klargjorde, at der burde rettes op på området, og nu arbejder vi så på at lave de redskaber, der skal til for at hjælpe kommunerne godt i gang med arbejdet. Alle kommuner har taget opgaven; nogle samarbejder, andre henviser, og nogle klarer det selv. Man har før købt mange ydelser hos private aktører, og det gør man fortsat. Præcis ligesom amterne gjorde,« forklarer Rafai al Atia.
Kritik
»For mig at se har man fra et fagligt synspunkt valgt den værst mulige måde at organisere en specialiseret funktion som alkoholbehandling på. Efter min opfattelse er der ingen faglige argumenter for at flytte opgaven til det kommunale niveau. Sammenhæng kan skabes ved samarbejde og nødvendiggør ikke overflytning af området,« siger Ulrik Becker, der er ledende overlæge på Alkoenheden på Hvidovre Hospital.
»Det er en misforståelse at opfatte alkoholafhængighed som et socialt problem. Man får sociale problemer af at være afhængig, men afhængigheden behandles ikke ved at løse de soci ale problemer. De sociale problemer bedres, hvis man behandler alkoholproblemet kvalificeret, og en fagligt forsvarlig alkoholbehandling kræver netop store enheder, veluddannet personale med terapeutisk efteruddannelse, supervision, psykiatriske speciallæger samt tæt kontakt med både somatiske, psykiatriske og døgnbehandlingsafdelinger.
Alkoholbehandling er en specialiseret funktion, som skal kunne håndtere en lang række opgaver som for eksempel kortlægning, diagnostik af somatiske og psykiatriske lidelser, systematisk akut behandling, systematisk psyko-social behandling, systematisk farmakologisk behandling, familiebehandling, intervention over for børn i familier med alkoholproblemer, dokumentation samt aftaler med samarbejdspartnere,« fortsætter Ulrik Becker.
»Det kræver et veluddannet personale. Men på ingen grunduddannelser er der tilstrækkelig undervisning i den alkoholproblematik, som mange inden for den offentlige sektor vil støde på i deres arbejde som frontpersonale. Der eksisterer ikke nogen autorisering af personale eller krav til uddannelse af personale, der skal beskæftige sig med behandling af patienter med alkoholproblemer. Det må være den eneste sygdom, hvor der ikke kræves nogen form for uddannelse overhovedet for at kalde sig behandler.
Vi ved meget om, hvilke behandlingsformer - og for den sags skyld metoder til forebyggelse - både borgerrettet og patientrettet - der virker«, siger Ulrik Becker.
»Det store problem er at få ført denne viden ud i klinisk praksis og skabt politisk vilje til at investere ressourcer i dette store sundhedsproblem. Politikerne vil sige, at der er tilført ikke ubetydelige midler til alkoholområdet, men de fleste midler er tilført i form af forskellige tidsbegrænsede puljer herunder satspuljemidler. Det er meget problematisk at iværksætte projekter, som burde være driftsopgaver, for tidsbegrænsede midler. En anden mulighed var at anvende midlerne til videnskabelige projekter, der kunne øge vores erkendelse på området. Problemet er ofte, at projekterne gerne må have karakter af kvalitetsudvikling eller øgning af behandlingskapacitet, men de må endelig ikke have karakter af forskning,« siger Ulrik Becker.
Styrelsen støtter
»Alkoholbehandlingen er helt og holdent kommunernes ansvar nu,« siger Kit Broholm, der er Sundhedsstyrelsens specialkonsulent på området. »Sundhedsstyrelsen har ikke nogen forpligtelse til at overvåge det. Men det betyder selvfølgelig ikke, at vi ikke følger udviklingen og støtter op - tværtimod,« fortsætter hun.
»Kommunerne kan frit vælge at gå sammen om opgaverne eller klare dem selv. Men hvis der er store velfungerende behandlingsenheder som fx i Odense Kommune kan kommunerne på Fyn vælge at bruge denne alkoholbehandlingsenhed. Det er klart, at jo mindre en kommune er, jo sværere bliver det at få høj kvalitet og ekspertise i behandlingen. Alkoholbehandling er en meget kompleks opgave, der kræver mange både sundhedsfaglige og terapeutiske kompetencer. Enheder på 2-3 medarbejdere vil ikke være i stand til at etablere det samme faglige og udviklingsorienterede miljø som en større enhed.
MTV-rapporten er virkelig god at have som grundlag for det videre arbejde. Med udgangspunkt i den er vi nu i færd med at lave rådgivningsmateriale til kommunerne om kvalitetskriterier i alkoholbehandling. Vi kombinerer det så med et tilbud om at lave en grunduddannelse for kommunens alkoholbehandlere og desuden et udegående team, som tilbyder et kvalitetsudviklingskursus til alkoholbehandlingsenhederne. Vi samarbejder med KL om disse tilbud og vi regner med, at kommunerne vil være meget interesserede i at komme godt fra start i forhold til at løfte denne opgave.«
Der har hersket stor bekymring blandt professionelle på alkoholbehandlingsområdet forud for strukturreformen,« siger Anette Søgaard Nielsen, der er centerleder på Alkoholbehandlingscenter Fyn. »Mange var bange for, at man kastede en masse viden over bord, når man splittede behandlingen op i så mange små enheder. Vi var netop i gang med at få mere evidens ind i behandlingen og at skabe støre fælles fodslag i hele den offentlige behandling. Skulle vi nu rykke tilbage til start? Hvordan kunne der nu skabes ressourcer og være ansatte nok til at køre vigtige efteruddannelseskurser og til systematisk at forbedre kvaliteten?
Den bekymring har vi sådan set stadigvæk. Men samtidig er vi fortrøstningsfulde over, at Sundheds-styrelsen har stor fokus på området og sætter ressourcer af til at arbejde videre på at gøre det bedre.
Vi er nu godt i gang med at synliggøre, hvad der virker. Mange har stærke følelser i klemme i de diskussioner, der foregår. Bevægelsen væk fra at tage beslutninger på grundlag af fordomme og myter frem for på grundlag af viden om, hvad der reelt virker, kan være både lang og barsk. Men vi er så småt ved at få et bedre overblik over, hvilke patienter der er i behandling, og hvilke metoder der virker på dem.
Min største bekymring lige nu går derfor på, om man får for megen fokus på økonomien under omlægningen. Hvis man har det, kan man godt spare så meget, at man mister overblikket. Det kan man ikke fortænke nogen i - men det kan altså gå ud over fornyelsen. I første omgang skal vi etablere en form for drift, der virker. Og så forstå at udnytte de nye muligheder for samarbejde og udvikling, der ligger i det,« siger Anette Søgaard Nielsen.
Fakta om alkohol
Først fra 2006 er man begyndt at registrere behandlingen af alle alkoholikere centralt.
Danskernes alkoholforbrug koster hvert år samfundet ca. 10 mia. kr.
Omkring 200.000 danskere er afhængige af alkohol, og 300.000 har et storforbrug.
Storforbrug defineres ved et alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser på højst 14 genstande til kvinder og højst 21 genstande til mænd om ugen.
Alkoholforbruget i Danmark er et af de højeste i Europa: Omkring 12 liter ren alkohol pr. voksen dansker pr. år. Man anslår, at 20% af befolkningen drikker 75% af det samlede forbrug.
Hvert år er mindst 3.000 dødsfald i Danmark relateret til alkohol. Det svarer til 5% af alle dødsfald.
I omkring hver fjerde trafikulykke med dødelig udgang er alkohol indblandet. Man skønner, at alkohol er medvirkende årsag til ca. halvdelen af alle trafikdødsfald.
Alkohol resulterer hvert år i 50.000 tabte leveår for mænd og 20.000 for kvinder.
Alkohol er relateret til 28.000 hospitalsindlæggelser årligt, 10.000 skadestuebesøg og 72.000 ambulante besøg.
Personer, der drikker over genstandsgrænserne, har hvert år mere end 150.000 ekstra kontakter til alment praktiserende læge.
Alkohol medfører et årligt merforbrug i sundhedsvæsenet på 947 mio. kr. til behandling af alkoholrelaterede lidelser.
60.000 børn vokser op i alkoholiserede familier, hvor mindst en af forældrene har været indlagt på hospital med en alkoholiseret lidelse.