Alternativ behandling: en forældet mærkat

Jeg mener, at arbejdet i sundhedssektoren bør være kvalitetssikret og evidensbaseret. Det kan ikke nytte, at vi behandler, fordi det virkede på den sidste patient, der gik ud af døren. Vi skal være kritiske - hele tiden. Derfor så jeg gerne, at vi lagde en generel snitflade mellem evidens på den ene side og tro/erfaring på den anden, i stedet for eksempelvis at betragte alternativ behandling som en særlig kategori.

Sådan kommenterer medlem af Lægeforeningens Hovedbestyrelse og formand for Etisk Udvalg Hans Buhl en del af oplægget til den programsatte debat på Lægemødet om alternativ behandling. Debatten skal føre til en opdatering af Lægeforeningens politik på området, som sidst blev revideret i 1996.

Buhls kommentar er udtryk for hans personlige mening, men den er betegnende for en ny tendens i debatten om alternativ behandling. Flere og flere aktører på sundhedsområdet finder det ufrugtbart at opretholde en »kasse« i samfundet til alternativ behandling med særlige (læs lavere) krav til kvalitet, særlige rammer for forskning osv. Eller at ophøje alt eksisterende lægearbejde til »best practice«.

Buhl har det svært med, at diskussionsoplægget til Lægemødet foreslår følgende definition: »Alternativ behandling omfatter de terapiformer, diagnostiske procedurer samt sundhedsprodukter, som aktuelt ligger uden for, hvad der tilbydes i det etablerede danske sundhedsvæsen«.

»Det kan tolkes som om, vi kan stå inde for al behandling, hvis den udføres af autoriserede sundhedspersoner som læger. Den holdning er for selvtilfreds - men den er udbredt i mange lande, hvor man har mindre fokus på evidens som det bærende i lægelig behandling«, påpeger Hans Buhl.

Definitionen er selvsagt det grundlæggende i en diskussion af alternativ behandling, men ifølge forfatterne, en ad hoc-gruppe under Sundhedkomiteen, er den ikke det element, der er brugt mest tid på i oplægget, og den er ikke noget hjertebarn.

Udvalget forholder sig i det hele taget meget søgende til, hvordan læger kan og bør forholde sig til alternativ behandling i det vidtfavnende oplæg. Det er på 25 sider, et sammenkog af ti selvstændige, emneopdelte papirer; en kraftanstrengelse, som opsummerer og perspektiverer de sidste mange års diskussioner om alternativ behandling i en række spørgsmål som inspiration til debatten. Og der er tale om store spørgsmål. Eksempel: »Hvilke årsager kan der være til, at patienter opsøger alternative behandlere?«. Næppe en debat som kan afsluttes på ét Lægemøde. Og det forestiller gruppen sig da heller ikke.

Større bredde, tak

Det er ikke noget nemt område, Lægeforeningen betræder, præget som det er af mange års mørk, uforsonlig debat og rabiate holdninger. Men måske er der lys forude.

Hør for eksempel praktiserende læge og manuel behandler, Niels Bie, netop afgået formand for Holistisk Sundhed, et forum, hvor sundhedsfagligt uddannede er i dialog med alternative behandlere:

»Smertepatienter, patienter med ,nye sygdomme`, deprimerede osv., osv. har lært mig, hvor lidt vi i den naturvidenskabelige tradition kan hjælpe de medmennesker, der belejrer vore venteværelser. Der er efter min mening to veje at gå for at løse dette problem:

Læger må indrømme, hvor lidt de kan hjælpe, arbejde aktivt på at trække sig lidt tilbage på behandlingsfirmamentet og lade andre komme til - hvad enten det er psykologer, præster, alternative behandlere osv., der så skal have forskningsmillioner og behandlingstilskud. Læger bør også erkende, at naturvidenskab ikke er nok - og brede deres egen uddannelse ud til også at omfatte humaniora, sociologi, teologi. Vi sidder dagligt med store opgaver inden for sjælesorg, samlivsproblemer, arbejdspladsnervesammenbrud, eksistentielle kriser - det går ikke an kun at behandle dem fysisk, naturvidenskabeligt«, mener Niels Bie.

Provokerende? Næ, formanden for ad hoc-udvalget, Lene Unnerup, er enig et stykke ad vejen: »Hvis jeg skal behandles af en onkolog, vil jeg nok forvente, at han er 100 procent evidensbaseret. Men når patienten kommer i min praksis med hovedpine, og det i virkeligheden drejer sig om, at hans liv er faldet sammen på grund af skilsmisse, kan naturvidenskabelig viden ikke stå alene.

Jeg bruger min viden om kropssprog, kommunikation, min filosofiske tilgang, viden om sociale og samfundsmæssige forhold osv., og det er jeg ikke ene om. Som sundhedsvæsenet er skruet sammen i dag, er en stor del af lægers arbejde socialt og samfundsvidenskabeligt funderet. Man må gå i dialog med patienten og lade sig vejlede af den evidensbaserede viden«, siger Unnerup. Hun tilføjer et citat fra David Sackett, den moderne, evidensbaserede medicins fader: »Gode læger bruger både individuel klinisk ekspertise og de bedste nuværende eksterne beviser, ingen af dem er tilstrækkelige alene. Uden klinisk ekspertise bliver praksis nemt et offer for bevisernes tyranni, og uden de nyeste beviser bliver praksis lynhurtigt forældet«.

Hvad er tilstrækkelig evidens, Hans Buhl?

»Det er en stor diskussion, men Cochrane reviews er et godt værktøj, fordi de afslører svaghederne i selv store, enkeltstående studier«.

Der er jo meget lang vej til evidensstempling af alle lægelige behandlinger. Skal lægen altid sige til patienten, at isen er tynd?

»Hvis patienten spørger, bør lægen lægge kortene på bordet, fortælle at der mangler beviser, men at erfaringen tilsiger ham at bruge den pågældende behandling. Det er på den anden side meget forlangt, at den enkelte læge skal kunne evidensen udenad«.

Ser du gevinster ved dagens alternative behandling?

»Der er ingen tvivl om, at mange patienter oplever en større omsorg og interesse fra alternative behandlere, og at det hjælper dem. Men den hjælp burde de også få fra læger«, mener Hans Buhl og rammer dermed et af de vigtige elementer i debatten om alternativ behandling - den giver anledning til selvransagelse. Som Lene Unnerup påpeger det: »Når vi diskuterer alternativer til vores egen behandling, kommer vi også automatisk til at diskutere lægearbejdet. Især forholdet mellem patient og behandler, kommunikation, tid«, og hun tilføjer:

»Med Søren Kierkegaards ord er det vigtigt at ,være hvor næsten er` - også for læger. Man kan heller ikke anlægge en ren forbrugervinkel på hele sundhedssystemet og gøre det op i tilbud. Der er forskel på, at raske mennesker vælger mellem forskellige ,varer på sundhedshylderne`, og at syge lader sig behandle i to systemer, der ikke kommunikerer. Behandlingen kan have indflydelse på vores arbejde. Og vi må se i øjnene, at mennesker bruger alternativ behandling, uanset hvad vi og det øvrige samfund mener. Derfor skal vi forholde os til det alternative - og vide noget om behandlingerne«.

Ingen køb på beviserne

Den holdning deles af seniorforsker på evidensens højborg, Nordisk Cochrane Center, Asbjørn Hrobjartsson. Han synes, at læger skal forholde sig »kritisk, men åbent« til alternativ behandling uden at give køb på dokumentationskravet.

»Læger skal kunne indgå i en reflekteret dialog med patienterne, som aldrig må komme i kle mme i et ideologisk spil mellem det alternative og det etablerede. Læger skal være åbne over for, at der kan være fænomener i alternativ behandling, som vi kan blive klogere af, og så må man ikke glemme, at der kan være potentielt farlige interaktioner mellem eksempelvis naturmedicin og lægemidler. Jeg synes, der bør etableres undervisning for læger om - ikke i - alternativ behandling, ligesom man har det adskillige steder i udlandet«.

Er der brug for særlige forskningsmetoder til at bedømme alternativ behandling?

»Ikke når vi ønsker at måle den reelle terapeutiske effekt af behandlingen«, siger Hrobjartsson.

»Det klassiske randomiserede forsøg er ikke altid teknisk nemt, men udfordringerne er ikke større inden for det alternative område end inden for eksempelvis kirurgi eller psykologi. Teorierne bag nogle af dagens alternative behandlinger kan forekomme mærkelige og fremmedartede i en naturvidenskabelig referenceramme, men man behøver ikke at kunne dokumentere mekanismerne i en behandling for at dokumentere dens effekt.

Hvis det ikke er den terapeutiske effekt af en behandling, man ønsker at undersøge, men patienternes subjektive oplevelse af et behandlingsforløb, er der også velegnede og accepterede metoder til dette, for eksempel antropologisk feltarbejde og interviewundersøgelser«.

Kan du sætte dig ind i, at alternative behandlere uden naturvidenskabelig baggrund føler sig fremmede over for kravet om randomiserede, blindede undersøgelser?

»For 40-50 år siden følte overlæger på Rigshospitalet og andre sygehuse sig også fremmede over for det krav. De følte, at det måtte være tilstrækkeligt at forlade sig på klinisk erfaring og observationer af patienterne. Det udløste en lang og bitter strid i videnskabelige tidsskrifter. De alternative behandlere er først for nylig blevet konfronteret med kravet. Det er ikke underligt, at de reagerer«.

Nogle lægeforeninger i udlandet har den holdning, at alternativ behandling er det, som læger ikke udfører. Er det en holdbar definition?

»Nej, den er meningsløs. Grænse-landet til alternativ medicin er en gråzone, og selve stregen i sandet er et politisk valg,« siger Hrobjartsson.

Flydende grænser

Cochrane-forskeren bakkes op af antropolog Helle Johannessen, Syddansk Universitet, som i en længere årrække har forsket i alternativ behandling.

»Skillelinjen i Danmark flytter sig hele tiden efter, hvilke ydelser der kommer ind under Sygesikringen. Da kiropraktisk behandling kom ,ind i varmen`, flyttede Statens Institut for Folke-sundhed behandlingen fra alternativ til etableret i sine epidemiologiske opgørelser«, fortæller Johannessen, som peger på, at der også i udlandet er flydende grænser, som ofte er meget politisk inspirerede:

»I 1986 afgav British Medical Association en meget kritisk redegørelse om alternativ behandling. I 1993 var foreningen vendt på en tallerken. Den alternative behandlerverden havde i mellemtiden arbejdet politisk ved at introducere begrebet ,komplementær` behandling, som skulle signalere, at man ikke var en trussel. Den kongelige familie var også aktiv. Den har tradition for at have en homøopat som livlæge. Prins Charles er meget optaget af det alternative og formand for en komite for holistisk medicin. Han gik aktivt ind i lobbyarbejdet ved at arrangere middagsselskaber for indflydelsesrige læger, homøopater og osteopater. De selskaber flyttede efter min vurdering meget i den engelske holdning til det alternative«.

Mener du, at man kan evaluere alternativ behandling efter samme metoder som etableret behandling?

»Ja, men man er nødt til at supplere med andre parametre. Patienterne siger ofte, at de får mere energi, kommer i bedre humør, bliver mindre stressede osv., selv om man ikke kan konstatere en fysisk målelig forbedring af deres tilstand,« siger Helle Johannessen. Hun mener i øvrigt ligesom Asbjørn Hrobjartsson, at »læger må klædes bedre på til mødet med de patienter, som bruger alternativ behandling. Der bør være orienterende kurser på lægeuddannelsen, ligesom man tilbyder det i Frankrig, Holland, Schweiz og Tyskland«.

Den pragmatiske vej

Det er ingen løgn, at politik kan have stor indflydelse på det alternatives placering i samfundet. Vejle Amt er gået så langt som til at udforme en egentlig plan for integrering af alternativ behandling i det offentlige sundhedsvæsen.

»Vi har to mål: Måske går patienterne glip af nogle virkningsfulde behandlinger, hvis vi ikke er åbne, og måske kan sundhedssystemet lære af de alternatives tilgang til behandling«, fortæller kontorchef for sundhedsfremme og sygesikring i amtet, Frank Ingemann Jensen. Han lægger ikke skjul på, at planen møder modstand i lægekredse, og finder en del af kritikken forståelig.

»Vi har haft pilotprojekter, som har givet fremragende resultater. Først og fremmest har en stor gruppe gigtpatienter og patienter med blandede livsstilssygdomme fået det voldsomt meget bedre efter zoneterapi og kostvejledning. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning har kigget på tallene, og man er enig i, at der er sket noget interessant. Men der skal arbejdes med rammerne.

Projektet kan kritiseres for, at målgruppen er diffus, at der mangler en kontrolgruppe m.m. Vi ved reelt ikke, om virkningen skyldes de enkelte interventioner, omsorgen eller det hele. Det har vores læger jo været hurtige til at påpege. De spørger, om vi måske lige så godt kunne have inviteret patienterne en tur i biografen. De alternative behandlere på deres side forstår slet ikke problemet, for patienterne har jo fået det bedre. Men jeg tror nu på, at vi kan lave et holdbart forskningsdesign, hvor man måler på en given ,pakke` af interventioner«.

Kan du forstå, at sygehuspersonalet er skeptisk?

»Ja, det er nemt at finde eksempler på useriøs alternativ behandling med usmagelig udnyttelse af syge mennesker. Derfor holder vi os også til ,mainstream`-alternative behandlingsformer som akupunktur og zoneterapi, hvor man i hvert fald har alment accepteret erfaringsbaseret viden«, siger Frank Ingemann Jensen.

Amtet arbejder nu med at spidse zoneterapi/kostvejledningsprojektet til, så det med gevinst kan udføres i større skala, og man leder efter ideer til akupunkturprojekter, som ligger ud over mere traditionel smertebehandling.

Hvad er din definition på alternativ behandling?

»Jeg bryder mig slet ikke om udtrykket, men alternativ behandling er for mig to ting: Almindelig behandling, der bare ikke er blevet opdaget, og om man så må sige ,filtreret` endnu af det etablerede sundhedssystem, og så noget komplementært.

Da kiropraktik var alternativ behandling, behandlede kiropraktorer folk for alle mulige lidelser. Nu arbejder de langt mere afgrænset, men til gengæld mere dokumenteret. Sådan tror jeg også, det vil gå med eksempelvis zoneterapi. Men det går langsomt, fordi der ikke er nogen medicinalindustri til at finansiere forskning og udbrede budskaberne.

Den komplementære del består i, at de alternative jo typisk tager over, hvor lægerne mister interessen. Rehabilitering har jo for eksempel aldrig interesseret læger særlig meget. De går sjældent meget op i at mobilisere patientens egne ressourcer osv., og de lægger ringe vægt på omsorg«.