Alvorlig mangel på læger til vuggestuer og børnehaver

Også for kommunerne i Ribe Amt er det et stort problem at skaffe læger til stillingerne som kommunallæge. For nylig var der således ikke én ansøger til to stillinger i amtets største by Esbjerg.

Situationen i Ribe Amt er så kritisk, at Embedslægeinstitutionen for Ribe Amt i et brev til Sundhedsstyrelsen dateret 7. marts i år gør opmærksom på, at kommunerne »i vidt omfang ikke kan tilgodese loven om forebyggende sundhedsordninger«.

I brevet konkluderer embedslæge Christian Tramsen, at »det kan være vanskeligt for kommunerne at tilgodese børn og unge med særlige behov samt yde rådgivning til daginstitutionerne, dagplejerne og skolerne vedrørende sundhed og hygiejne«.

Typisk er det børn i vuggestuer, dagpleje og børnehave, som bliver sorteper, for i den daglige prioritering hos kommunallægerne er det ofte arbejdet med skolebørnene, som er førstevalget, men daginstitutionerne har mindst lige så stor nytte af, at de har nær kontakt til en læge.

Vuggestuerne og børnehaverne ser sjældent en læge, selv om loven om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge lægger op til det. Pædagogerne er ofte ikke klar over, hvem de skal ringe til angående sundhedsmæssige spørgsmål. Embedslægeinstitutionen i Ribe Amt får således daglige opkald fra pædagoger og dagplejere, selv om kommunerne siden lovens ikrafttræden den 1. januar 1996 overtog den sundhedsmæssige rådgivning fra embedslægerne.

»Vi bliver ringet ned af daginstitutionerne og skolerne lige som dengang, vi havde ansvaret for rådgivningen. Vi har gentagne gange gjort kommunerne opmærksomme på, at der er kommet en lov, som påbyder dem at ansætte læger, men hidtil har vores anstrengelser været forgæves«, siger Christian Tramsen.

Kommuner med under 10.000 indbyggere har typisk sværest ved at opfylde loven. Enten fordi det ikke er muligt at tiltrække læger. Eller fordi stillingerne som kommunallæge er så dårligt normerede, at lægens funktionsområde bliver kraftigt indsnævret til næsten udelukkende at være beskæftiget med »kødkontrol« i form af de obligatoriske helbredsundersøgelser ved ind- og udskolingen.

Fravær af tilsyn

Tilsyn med daginstitutionerne er en af de mange lovpåkrævede opgaver for den kommunale sundhedstjeneste, men lægeligt tilsyn forekommer sjældent, lyder den almindelige vurdering.

Kommunallæge Birthe Witt Rønneberg, Værløse Kommune, tror ikke, at der på grund af manglende resurser sker tilsyn, endsige lægeligt igangsatte forebyggende tiltag, i mange kommuner. I Farum, hendes tidligere arbejdsplads, var tilsyn af vuggestuerne og børnehaverne »en by i Rusland«. På hendes nuværende arbejde løser hun kun sundhedsmæssige problemer i daginstitutionerne ad hoc. Sundhedsplejerskerne alene tager sig af besøgene i vuggestuerne og børnehaverne. Birthe Witt Rønneberg holder sig til fritidshjemmene og skolerne.

Hun tror ikke umiddelbart på, at der bliver mere lægetid til daginstitutionerne, for skolebørnene tager al tiden, og med flere skolebørn og færre resurser i kommunerne, er der efter hendes mening ikke gode udsigter for at opkvalificere tilsynet med børnenes ve og vel i vuggestuerne og børnehaverne.

»Det er dybt beklageligt, at der ikke er resurser til at lave systematiserede lægelige besøg i vuggestuerne og børnehaverne. Hvis ikke læger kontinuerligt ser efter forholdene i vuggestuerne og børnehaverne, vil vi se skræmmende ting. Behovet for lægeligt tilsyn er større i vuggestuerne og børnehaverne end på fritidshjemmene og i skolerne«, vurderer hun.

Flere læger henviser til, at fedmeepidemien blandt børn og unge allerede kan og bør afhjælpes ved en systematisk forebyggelsesindsats i førskolealderen.

Ud over de knappe resurser forklarer Per Saval, kommunallæge i Viborg og formand for Dansk Selskab for Børnesundhed, de begrænsede lægelige tilsyn med den vanskelige situation, at et tilsyn af en kommunal institution foretages af en kommunal myndighed.

Kommunen skal med andre ord kontrollere sig selv, og det giver ifølge Per Saval ofte et impotent resultat. For det første har tilsynsmyndigheden ikke beføjelser til at kræve ændringer sat i værk, og for det andet er handlekraften i den kommunale forvaltning i høj grad bestemt af økonomiske hensyn.

»Kritiske rapporter om sundhedstilstanden i vuggestuer og børnehaver har en tendens til at blive arkiveret lodret i den kommunale forvaltning. Det er en reflekshandling hos embedsmænd og politikere at begrave problemerne og henvise til manglende bevillinger, og så har man som kommunallæge stort set ikke nogen mulighed for at gøre noget ved problemet«, udtaler Per Saval, som efterlyser en uddannelse for kommunallæger i at øve tilsyn.

Birgitte Barfod, speciallæge i socialmedicin og kommunallæge i Vordingborg, Præstø, Møn og Langebæk har lavet en undersøgelse om de forebyggende sundhedsordninger for børn og unge i Storstrøms Amt, som bl.a. belyser, i hvor høj grad de kommunale sundhedstjenester tager ud til institutionerne og laver en sundhedsmæssig opgradering.

»Undersøgelsen viste, at der er stor forskel fra kommune til kommune, og inden for kommunerne var der stor forskel fra institution til institution. Inden for en kommune kunne der være daginstitutioner, som fik regelmæssige besøg, og andre, som aldrig så en læge eller en sundhedsplejerske«, fortæller Birgittet Barfod.

»Der bør være en sammenhæng mellem, hvordan institutionerne bliver betjent af de kommunale sundhedstjenester. Det kan ikke være meningen, at kommunens sundhedsmæssige service over for et barn er afhængig af, hvor det går i vuggestue eller børnehave«, mener Birgitte Barfod.

Hun foreslår og arbejder for regelmæssige besøg i institutionerne med fokus på bl.a. sygeligheden som en parameter, der kan danne grundlag for særlige tiltag i den enkelte institution.

Flere syge børn

Søren Gustavsen, embedslæge i Vestsjællands Amt, konkluderer på grund af det udtalte lægelige fravær i den sundhedsmæssige betjening af daginstitutionerne med manglende tilsyn, rådgivning samt sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende tiltag, at konsekvensen bliver øget sygelighed hos børnene.

»Håndtering af fx akut syge børn spiller en stor rolle for den generelle sygelighed i daginstitutionerne. Hvis ikke der er læger til at rådgive, kommer der slør i rådgivningen, og det vil formentlig bevirke, at der i højere grad vil komme syge børn i institutionen. Det vil gå ud over den samlede sygelighed, for der vil hele tiden være nogen til at smitte de andre børn«, udtaler Søren Gustavsen.

Speciallæge i socialmedicin og tidligere kommunallæge Anne Nielsen, Statens Institut for Folkesundhed, supplerer og nævner, at der for 25 år siden - lang tid før loven om forebyggende sundhedsordninger og lægemanglen - var regelmæssige lægelige besøg i vugge stuerne og børnehaverne. Hver anden uge. Lægen rådgav, accinerede og tilså hygiejnen og indeklimaet.

»Det betød færre sygdomme. Mindre smitte. Færre syge børn og færre sygedage for personalet«, fortæller Anne Nielsen, som mener, at en styrket lægelig indsats i vuggestuerne og børnehaverne - sundhedsplejerskernes kvaliteter ufortalt - kun ville være godt for den samlede børnesundhed.

Faggrænsekamp

På grund af økonomi, faggrænsemagtkampe mellem sundhedsplejersker og læger samt de mange ubesatte stillinger som kommunallæge har mange kommuner givet efter for fristelsen og ladet sundhedplejerskerne stå for den sundhedsmæssige servicering af daginstitutionerne.

Men det er ikke den bedste løsning, lyder det fra en række kommunallæger, embedslæger og andre læger i sundhedsvæsenet, som i flere tilfælde ønsker at være anonyme for ikke at gøre sig upopulære hos sundhedsplejerskerne, som ofte har det afgørende ord i teamet i den kommunale sundhedstjeneste.

Alle læger, som har bidraget til herværende artikel, understreger, at et godt samarbejde med sundhedsplejerskerne er nødvendigt, men en kommunal sundhedstjeneste uden læger slår ikke til.

»Vuggestue- og børnehaveområdet er typisk overladt til sundhedsplejerskerne, og det er ikke godt nok. Som læger har vi ekspertisen til at stille en diagnose, og den tidlige opsporing er meget, meget vigtig for behandlingen. Sundhedsplejerskerne gør et stort stykke arbejde, men jeg kan som læge ikke erstattes af en sundhedsplejerske«, understreger Margrethe Lystrup, kommunallæge i Galten og Gjern Kommuner i Midtjylland.

Hendes erfaring fra 30 år som kommunallæge fortæller hende, at familielægerne ligesom sundhedsplejerskerne heller ikke altid opsnapper alvorligt syge børn. Trods en utilfredsstillende normering har hun i mange år gjort en dyd ud af at tage ud på daginstitutionerne, og ikke sjældent har hun fundet børn med alvorlige fysiske og somatiske handicap, nævner hun.

»Kommunerne kan ikke løse opgaven med at tilse daginstitutionerne ved bare at gå ud og fortælle, hvad der er sundt at spise og, at børnene skal huske at børste tænder. Der skal læger derud, og allerede fra vuggestuealderen«, pointerer Margrethe Lystrup.

Hun og andre læger er bange for, at den forestående ændring af loven, som vil gøre det muligt for kommunerne at undlade at ansætte læger til fordel for ad hoc-løsninger, vil gøre ondt værre.

»Det er tragisk for arbejdet med at gøre vores vuggestuebørn og børnehavebørn sundere, at lovforslaget gør det frivilligt for kommunerne, om de vil ansætte en læge eller ej. For jeg tror fx, at de kommuner, som i dag ikke har en læge, vil droppe tanken om at få én og i stedet bare bruge alment praktiserende læger. Men derved forsvinder den gode ide om, at lægen skal arbejde tværfagligt og integreret i den kommunale forvaltning. Det, som virkelig gør en forskel«, udtaler Margrethe Lystrup.