Ambulant tvangsbehandling af patienter i psykiatrien virker ikke efter hensigten

Muligheden for at bruge tvang i behandlingen betegnes ofte som et af psykiatriens belastende privilegier.

Siden 1989 har der i »psykiatriloven« været fastlagt grænser for frihedsberøvelse og anden tvangsanvendelse. Trods erklærede mål om at nedbringe tvangen vedtog Folketinget med virkning fra den 1. oktober 2010 en udvidelse i form af »tvungen ambulant opfølgning«, også kaldet ambulant tvangsbehandling.

Målgruppen var de såkaldte »svingdørspatienter«, der indlægges igen og igen i svært psykotisk tilstand, og som imellem indlæggelserne ofte lever en miserabel tilværelse, der er præget af psykose, misbrug, somatisk sygdom og social udstødning. Efter forskellige skøn drejede det sig om 150-1.000 personer, de fleste med en svær grad af skizofreni. Ved at fastholde patienterne i stabil antipsykotisk behandling efter udskrivelse håbede man at bedre deres psykiske tilstand og samtidig reducere selvmord, kriminalitet og hjemløshed.

Ambulant tvangsbehandling har i årtier været et stærkt kontroversielt emne, både internationalt og i Danmark. Kun meget få mener, at tvang i psykiatrien helt kan undværes; debatten drejer sig om grænserne for tvangens udbredelse og om evidensen for, at mere tvang giver bedre behandlingsresultater. Forskning i tvangens virkning er sparsom og har ikke kunnet dokumentere afgørende effekt [1].

Fortalere fremhæver omsorgsaspektet - at ambulant tvangsbehandling kan være mindre indgribende end tvangsindlæggelse og sikre mere lige adgang til psykiatrisk behandling for patienter uden sygdomserkendelse og behandlingsmotivation.

Modstandere fremhæver den ambulante tvang som et instrument til øget social kontrol og begrænsning af individuelle frihedsrettigheder. Udvidelse af tvang uden evidens for positiv effekt er principielt betænkeligt, og en udviskning af grænsen mellem frivillighed og tvang kan indskrænke borgernes retssikkerhed [2].

Det er karakteristisk, at etiske argumenter bruges elastisk - både for og imod udvidelse af tvangen. De fleste er dog enige om, at det skal være besværligt at bruge tvang.

Da regeringen i 2010 efter flere forgæves forsøg fik vedtaget ambulant tvangsbehandling, var det med et meget bredt folketingsflertal. Samtidig blev reglerne så restriktive, at ordningen i praksis er meget svær at anvende: Patienten skal have været tvangsindlagt tre gange inden for de foregående tre år og skal også være frihedsberøvet under den aktuelle indlæggelse. Intensiv ambulant behandling skal være forsøgt uden held. Patienter med behandlingsdom, hvoraf mange er svært behandlelige med begrænset sygdomsindsigt, blev helt undtaget. Sundhedsstyrelsen følger udviklingen tæt og skal evaluere ordningen.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives en dramatisk sygehistorie, hvor overlægens beslutning om ambulant tvangsbehandling blev underkendt af det regionale psykiatriske patientklagenævn (PKN) [3]. I den konkrete sag er der dog ikke tvivl om, at PKN har holdt sig til lovens bogstav og hensigt.

Imidlertid synes PKN at være på vej mod en stadig mere restriktiv godkendelsespraksis i behandlingen af klager over tvang i psykiatrien. Et regionalt PKN har f.eks. udsendt detaljerede krav til journalføring ved tvangsbehandling; ved evt. klage fra patienten er godkendelse afhængig af, at journalkravene er opfyldt, uanset om patienten er sindssyg og behandlingstrængende [4]. Der har fra lægelig side været stillet spørgsmål ved, om praksis i de regionale PKN faktisk er i overensstemmelse med lovgivers intentioner, eller den er på vej mod en for snæver og indforstået fortolkning [5].

Tvang i psykiatrien vil forblive et vanskeligt emne, hvorom der vil være mange meninger. Der mangler stadig forskning og dokumentation af tvangens virkninger. Mht. ambulant tvangsbehandling kan man få indtryk af, at den tilsyneladende ikke virker efter hensigten. Politikerne må beslutte sig for, hvilken retning tvangsanvendelse i psykiatrien skal tage, og samtidig afsætte de nødvendige midler til forskning i tvangens virkninger og bivirkninger.

Korrespondance: Mette Brandt-Christensen , Kompetencecenter for Retspsykiatri, Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Boserupvej 2, 4000 Roskilde.

E-mail: Mette.brandt-christensen@regionh.dk

Interessekonflikter: ingen