Content area

|

Amputationssagen i Region Sjælland: For få ressourcer i primær­sektoren fører til flere amputationer

De relativt høje amputationstal i Region Midtjylland skyldes især kapacitetsproblemer på sygehuse. De højere tal i Region Sjælland skyldes især ressourceknaphed i det primære sundhedsvæsen. Det mener sundhedsøkonom og praktiserende læge.
Praktiserende læge i Nysted, Christina Svanholm, fik i februar fordoblet antallet af patienter til 4.000. »Vi har en fin bemanding, men nu, hvor der er kommet så mange ekstra patienter, kan jeg ikke med god samvittighed sige, at jeg har ordentlig styr på dem længere«, siger hun. (Foto: Claus Bech).
Forfatter(e)
Anne Steenberger as@dadl.dk

Det begyndte som en diskussion om ventelister, kapacitetsproblemer og rettidig omhu på det karkirurgiske område i Region Midtjylland. Så kom der en landsdækkende undersøgelse. Den har ændret diskussionens vindretning til også at handle om det primære sundhedsvæsen i udkantsområder.

Den landsdækkende undersøgelse er lavet af RKKP (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram), og den bringer et overblik over amputationer og karkirurgiske behandlinger, der kan forebygge amputation, i hele landet. Den er en udløber af sagen i Region Midtjylland fra foråret, hvor det kom frem, at denne region foretog amputationer, der kunne have været afværget.

Den nye rapport viser, at Region Midtjylland ikke ligger specielt dårligt i forhold til de øvrige regioner. Den ser på udviklingen fra 2016 til 2021, og her ligger Region Midtjylland sammen med Region Syddanmark i midten målt i antal amputationer (se figurerne). Region Hovedstaden og Nordjylland foretager færrest og Region Sjælland flest.

Efterfølgende har Region Sjælland meldt ud, at regionens karkirurgi skal tage ved lære af bl.a. Region Nordjyllands teknikker og organisation. Og så skal den blive bedre til at opspore patienterne i den primære sektor.

»Vi har en særlig udfordring i de tre sydlige kommuner på Sydsjælland og Lolland-Falster, som knytter sig til Nykøbing F. Sygehus. Det er også udfordringer, som vi skal løse i et tæt samarbejde mellem sygehuse, hjemmepleje og praktiserende læger«, sagde regionrådsformand Heino Knudsen efter rapportens offentliggørelse.

Ifølge Jakob Kjellberg, der er professor på forsknings- og analyseinstituttet VIVE, sidder Region Sjælland med en problemstilling, der langtfra er løst ved et snuptag.

»Region Sjælland har en befolkningssammensætning, som er præget af en bestemt livsstil, hvor mange har komplekse problemstillinger. Og det er en del af forklaringen på, at forskellen på amputationsraten er så stor i den region i forhold til de øvrige fire. Men det kan ikke forklares alene af den forskel. Der er en rest tilbage«.

  • »Der er noget, som vi i det primære sundhedsvæsen på en eller anden måde skal opdage, før der er nogle andre, der tager over«.

Christina Svanholm, praktiserende læge.

Heino Knudsen, regionsrådsformanden, vil have undersøgt en del af forløbene, der førte til amputation. Og dermed har han fat i den rigtige ende, mener Jakob Kjellberg, der er en kender ikke bare af problemstillinger i det primære sundhedsvæsen generelt, men af Region Sjælland i særdeleshed. Han er selv født og opvokset i Nakskov, og regionen bruger ham hyppigt til foredrag og rådgivning, senest i forbindelse med etableringen af de nye sundhedsklynger.

»I Region Sjælland er der en situation med mange mennesker med meget komplekse problemer. Dertil kommer en så lille kapacitet omkring kommunerne og almen praksis, at det med at få patienter i forebyggende behandling ikke sker; man kommer ikke i behandling, man drukner«.

Det gør problemstillingen kompleks, mener Kjellberg.

»Der er muligvis opstået en manglende forventning i befolkningen og også i det primære sundhedsvæsen om, hvad der kan gøres noget ved. Og det kan godt være en del af forklaringen på restforskellen mellem Sjælland og de øvrige regioner«.

Dermed adskiller situationen her sig også fra den i Region Midtjylland.

»Noget af løsningen i Region Midt er at ansætte flere karkirurger. Det er noget mere operationaliserbart end i Sjælland. Her handler det meget om at fremme en bedre helbredsforståelse i befolkningen og etablere bedre adgang til primær sundhedstjeneste, hvor der også skal være en bedre forståelse for de problemer, de bliver præsenteret for, så de bedre kan henvise«, siger han.

Forskellige situationer

Situationen i Region Sjælland er et resultat af en strukturel udvikling over længere tid bl.a. med lille kapacitet i det nære sundhedsvæsen mange steder.

»Måske er snittet blevet lidt anderledes. Hvis der er få ressourcer i den kommunale sygepleje, kan der være sygdomsområder, som ikke får så stor opmærksomhed«, siger Jakob Kjellberg.

At patienter ikke bliver grebet i det nære, er de nye sundhedsklynger vel sat i verden for at håndtere?

»Ja, de har nok at se til. Men hvad skal de gøre? Der er brug for flere ressourcer i det primære sundhedsvæsen i Region Sjælland, og jeg mener, at pilen peger opad. Jeg mener, at en løsning vil være at styrke Sjælland strukturelt, gennem særlige indsatser og et styrket samarbejde med Region Hovedstaden. Eller ved at etablere en samlet Sjællandsregion, så man kan få fordelt de ressourcer, der samlet set er, på en mere hensigtsmæssig måde«.

Problemet er i høj grad lægemangel

Christina Svanholm er praktiserende læge i Nysted, som ligger i Lollands sydøstligste hjørne, ikke langt fra Guldborgsund mellem Falster og Lolland.

Hendes klinik fik den 1. februar fordoblet sit patientantal fra 2.000 til 4.000, da en kollega gik på pension. Ud over Christina Svanholm er der to uddannelseslæger, tre sygeplejersker, en sosuassistent og to sekretærer. Endnu en praktiserende læge er lige kommet til, tre dage om ugen.

Det er en fin bemanding, men det er mange patienter at have ansvaret for, siger Christina Svanholm, navnlig da mange af dem er multisyge.

»De 2.000 patienter, som jeg havde i forvejen, var allerede lidt for mange, men jeg synes, de var nogenlunde velbehandlede. Nu hvor der er kommet så mange ekstra, kan jeg ikke med god samvittighed sige, at jeg har ordentligt styr på dem længere«.

Hun peger dermed på, hvad hun anser for en af de helt store syndere i problemstillingen, der medfører et højt antal amputationer, nemlig manglen på praktiserende læger i området – og i regionen i det hele taget.

Det er ikke den enkelte praktiserende læge, der misser noget hos patienterne.

»Vi skal nok henvise de rigtige steder hen, når vi ser patienten. Problemerne opstår, før de kommer hos os«, siger hun.

Når der er så få læger i området, forklarer hun, så har patienter svært ved at få tider.

»Jeg kan se, at folk kommer senere med deres sår og hævede ben – og i det hele taget. De har hørt om de lange ventetider, og så tænker de måske, at det går over af sig selv«.

Christina Svanholm mener ikke, at løsningen på amputationsproblematikken er at øge kapaciteten på de karkirurgiske afdelinger.

»Vi skal først og fremmest forhindre, at patienterne får brug for at komme der. Det er vigtigt at anerkende, at der, hvor skoen virkelig trykker, ikke er hos mig. Når jeg først ser de patienter, henviser jeg til den måling, der kan afsløre, om der er nedsat blodomløb i benene. Det er, før de kommer til mig, at vi skal sætte ind«.

At få patienten til læge

Nogle patienter opgiver eller udskyder altså at søge læge på grund af ventetiden.

Men de kunne måske få et skub til at få behandling, hvis vejen blev banet for det. Christina Svanholm genkender flere af de forhindringer, som Jakob Kjellberg opremser. For eksempel i forhold til at der er små ressourcer i nogle af kommunerne, og at de ikke har overskud til opsøgende arbejde.

»Hvis vi ser på, hvilke patienter der er i risiko for amputationer, er det ofte mennesker, der ryger og/eller har dysreguleret diabetes – altså multisyge, som på en eller anden måde ikke får taget hånd om deres sygdom«, siger hun.

De patienter har brug for at holde op med at ryge og hjælp til kosten, men det er ofte ikke noget, de opsøger af sig selv.

»De er som regel afhængige af, at vi praktiserende læger henviser dem. Ellers opsøger de det ikke. Men hvis vi ikke ser dem, kunne nogle andre gøre dem opmærksom på de muligheder, og der tror jeg ikke, at de kommunale tilbud er opsøgende nok, vi er ofte indgangen til rehabiliteringstilbuddene. Det gælder også sårsygeplejerskerne, der følger de patienter, som vi har henvist«.

På den måde er der i kølvandet på manglen på praktiserende læger opstået en flaskehals til de kommunale tilbud, der ellers kunne gribe ind over for patientgruppen.

»Der er noget, som vi i det primære sundhedsvæsen på en eller anden måde skal opdage, før der er nogle andre, der tager over«, siger Christina Svanholm.

Hvem eller hvor kunne det være?

»Det kunne være medarbejdere i kommunen, der i forvejen ser nogle af de mennesker. Personalet på de psykiatriske bosteder har eksempelvis for lidt syn på det somatiske, de ser sjældent beboerne uden tøj på. Og hjemmeplejen i øvrigt har tre minutter til at tjekke, om hr. Hansen tager sin medicin. Ingen opdager hans fodsår«.

Kommunerne kunne også beslutte, at de af kommunens patienter, der ryger eller tidligere har røget og har diabetes, skal have besøg af en sygeplejerske, der skal se på benene regelmæssigt, foreslår Christina Svanholm.

Afstande

Region Sjælland er en af de regioner, der er præget af store afstande eksempelvis til speciallægehjælp. Og det kan nogle gange betyde, at en patient opgiver at se en speciallæge. Men her er der en indsats på vej. Christina Svanholm er praksiskonsulent på Nykøbing Sygehus, og her er hun blandt andet på vej til at afprøve et projekt, der med digital hjælp skal afkorte afstandene.

»Nærkontaktsamarbejde« er navnet, og det går ud på at få speciallægen digitalt ind i lægepraksis. Eksempelvis i tilfælde af, at der er behov for at få en ortopædkirurgs vurdering af et sår. Det kan også være andre specialister – en reumatolog, en onkolog eller andet.

»Patienten kan sidde hos mig i min klinik og fremvise sit sår digitalt til ortopædkirurgen, som vejleder. Jeg kan på den måde være hans øjne og hænder i en fælles konsultation«.

»Det handler om at få patienten set af en specialist lokalt, uden at speciallægen behøver at komme til Nysted, for det ved vi godt, ikke kommer til at ske. Men digitalt kan de godt komme«.

Projektet skal prøves af på Nykøbing Sygehus med forskellige praksisser.

»Det venter jeg mig ret meget af«, siger Christina Svanholm.

Læs mere om amputationssagen:

»Læren er, at man er nødt til at lytte efter, hvad klinikerne siger«

Amputationssagen i Midtjylland: Dråben, der fik karret til at flyde over

Ny koncerndirektør i Region Midtjylland: Det handler om at bevare borgernes tillid til sundhedsvæsenet

To cases – en god og en dårlig fra Christina Svanholms praksis

Fortalt af Christina Svanholm

Forløb, der formentlig kan ende med forebyggelse:

Patienten har svært dysreguleret diabetes og er i dialyse. Han er også tidligere ryger. Han ses i anden anledning og fremviser et sår under foden. Der er tidligere målt blodtryk i benet, og det var nedsat. Der var langt til fodterapeuten, og han har sparsom tid, fordi han er i dialyse fire gange om ugen. Jeg beder den lokale fodterapeut tage ud til ham, og hun har netop sendt en status tilbage til mig. Vurderingen er, at der er behov for at få en sårsygeplejerske indover. Vi har et samarbejde over »telesår«, som både sårsygeplejersken, fodterapeuten og jeg kan tilgå og se billeder, der viser patientens sårudvikling.

Hvis vi kan se, at der ikke sker en heling, og det bliver værre, skal såret vurderes kirurgisk. Så henviser jeg til en ortopædkirurg, som kan revidere såret. Efterfølgende holder vi øje med, om der kommer heling.

Vi forsøger at fastholde et tværfagligt netværk omkring denne patient i forløbet. Måske kan der blive behov for en karkirurgisk vurdering. I givet fald sender jeg en henvisning til regionens henvisningsenhed. Interventionen vil foregå på Roskilde Sygehus, hvor karkirurgien er samlet. I nogle tilfælde kan der blive tale om en forebyggende behandling, hvor de kan åbne karrene ned til benene for at genskabe blodforsyningen.

Et forløb, hvis udgang er usikker:

Ung diabetespatient, som overhovedet ikke passer sin sygdom, og som har sår over det hele. Når vi taler sammen, handler det primært om at regulere hans diabetes. Vi snakker kun om hans sår i den forstand, at jeg fortæller ham, at hvis han passer sin diabetes, vil hans sår med større sandsynlighed hele.

Det handler om sygdomsforståelse, og der ligger et stort pædagogisk arbejde i det her, som ligger uden for almen praksis. Det ligger i virkeligheden i rehabiliteringen, men denne mand møder ikke op til den slags ting. De kan ikke engang regulere ham på sygehuset. De har tilbudt ham en insulinpumpe, men det går ikke, for han får ikke holdt øje med sin telefon og sin pumpe.

Der er nogen med så dårlig egenomsorg, at det virker helt umuligt at hjælpe dem. På trods af gode intentioner.

Blad nummer: 

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar