Analfistler - et uløst klinisk problem

Analfistler kan give patienterne betydelige gener og kirurgerne hovedbrud.

Problemstillingen er enkel: Hvordan får man fistlen til at hele uden inkontinensgener?

Der findes ikke én anerkendt behandling, og problemet er, at den foreliggende litteratur generelt er dårlig og præget af mange retrospektive opgørelser.

Det er alment accepteret, at de simple fistler, som kun involverer en mindre del af lukkemuskulaturen, skal behandles ved at spalte fistlen i hele sin længde [1]. Problemet ved denne teknik er, at der er risiko for væsentlig inkontinens, hvis fistlen involverer større dele af lukkemuskulaturen.

I denne situation har man forsøgt mange teknikker til at minimere beskadigelsen af lukkemuskulaturen:

1. Anlæggelse af en tråd, der ved gentagen stramning langsomt gennemskærer lukkemuskulaturen - herved håber man at fiksere lukkemusklen og mindske risikoen for inkontinens. Som beskrevet i dette nummer af Ugeskriftet [2], kan der være væsentlige inkontinensgener, og denne teknik er derfor fravalgt på mange centre, også fordi der ikke er evidens for, at inkontinensen er mindre end ved spaltning.

2. Excision af fistelsystemet uden deling af lukkemuskulatur med dækning af fistelåbningen til tarmen med en slimhindelap [3] (advancement flap-operation). Denne teknik anses af mange for at være den gyldne standard, mod hvilken nye teknikker skal afprøves, men operationen er teknisk vanskelig, der er en ikke ubetydelig recidivfrekvens, og der kan også være inkontinensproblemer.

3. Fyldning af fistelgangen, evt. med samtidig simpel lukning af den indre fistelåbning. Som fyld er anvendt fibrinklæber, bindevævs-plug fremstillet af submucosa fra svinetarm eller dyrkede fibroblaster [4]. De initiale erfaringer har for alle været fantastiske, men fibrinklæberen er forladt, da resultaterne ikke har kunnet reproduceres, og resultaterne med plugs er i de flestes hænder ikke så gode som antaget [5].

For at få afklaret, hvilken behandling af høje analfistler, der er mest optimal, er der et stort behov for randomiserede undersøgelser. Aktuelt pågår der flere randomiserede multicenterstudier - heraf et skandinavisk - der sammenligner advancement flap med fistel plug/stamcelleterapi, men det er et problem, at der ikke er konsensus om, hvor effektive behandlingerne er (niveau for recidiv og inkontinens) i case-serier.

Kirurgi med fyldning af fistelgang er kostbar. Resultaterne fra nye caseserier tyder på, at man kan opnå et lige så godt resultat ved en meget simpel operation (ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)), hvor man blot deler fistelgangen mellem to ligaturer i det intersfinkteriske plan. Der er planlagt et stort internationalt randomiseret studie, hvor man vil sammenligne LIFT med anal plug.

Såfremt vi i Danmark væsentlig vil bidrage til den faglige udvikling, er der tre forudsætninger, der skal opfyldes:

1. Patienterne skal behandles af læger med en særlig faglig indsigt (kolorektalkirurger), idet en speciallæge i kirurgi ikke har tilstrækkeligt kendskab til områdets anatomi og identifikation af fistelgangene.

2. Behandlingen af analfistler skal blive en regional sygehusfunktion i stedet for at være en hovedsygehusfunktion.

3. Ovennævnte få afdelinger skal arbejde tæt sammen ved at operere i fællesskab, udarbejde fælles retningslinier og databaser og sammen deltage i nationale og internationale multicenterstudier.

Efter min opfattelse er der ingen tvivl om, at opfyldelse af disse tre forudsætninger vil være til gavn for både patienterne og de faglige miljøer.

Korrespondance: Søren Laurberg , Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C.

E-mail: soerlaur@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen