Up and go for den ældre svækkede kirurgiske patient?

I takt med at de ældres andel i befolkningen vokser, bevirker den betydelige udvikling inden for anæstesiologien og kirurgien, at stadig flere ældre, også med komplicerende sygdomme, får tilbud om kirurgiske indgreb. De fleste større operationer er dog fortsat behæftet med en betydelig risiko for komplikationer og død, og spørgsmålet er derfor, om vi også i fremtiden vil tilbyde operation hos de ældre patienter med høj risiko, eller omvendt: Om den igangværende udvikling vil reducere risikoen selv ved større operationer, så vi i stedet vil kunne tilbyde endnu flere ældre operativ behandling?

I de seneste 10-15 år har vi gjort store fremskridt inden for anæstesiologisk procedure, smertebehandling, væskebehandling, minimalt invasiv kirurgi, tidlig ernæring og mobilisering samt optimering af andre pleje- og behandlingsprincipper i operationsforløbet. Alt det har resulteret i en væsentlig hurtigere genvinding af normale funktioner. Sammen med tidlig intensiv fysisk rehabilitering (som desværre tilbydes for sporadisk) betyder det et nedsat hospitaliseringsbehov, kortere rekonvalescens og mindre risiko for »medicinske« komplikationer som f.eks. pleumoni, hjerteinfarkt og årebetændelse. Dette koncept kaldes »det accelererede operationsforløb« og har haft dokumenteret succes inden for stort set alle typer af større operationer.

Dette har stor betydning for den ældre operationspatient, som ofte har konkurrerende andre sygdomme end dem, der giver anledning til operationen, da det accelererede forløb medfører en samlet mindre belastning af organerne (det kirurgiske stressrespons). For den ældre patient med komplicerende sygdomme betyder dette, at selv en patient med svækket lunge-, hjerte- og muskelfunktion ikke når at blive så belastet eller miste så stor en grad af muskelfunktionen som ved traditionelle behandlingsforløb og dermed hurtigere kan vende tilbage til den præoperative funktionstilstand. Når konceptet kombineres med den eksplosive teknologiske udvikling inden for minimalt invasiv kirurgi, hvor organer i abdomen kan fjernes med minimal sårlængde og påvirkning af kroppens funktioner, og hvor noget lignende ses inden for f.eks. lunge- og hjertekirurgi, så må konsekvensen fremover være, at endnu flere ældre vil kunne tilbydes kurativ operativ behandling ikke kun for en række degenerative sygdomme, men også kræft. Konceptet har således også vundet indpas i den større ortopædkirurgi, hvor behovet for at udskifte de større led vokser i takt med ældrebefolkningen, og hvor udskiftning af hofte- og knæled nu kan udføres med kun ca. to døgns indlæggelsesbehov efter operationen og med stor tilfredshed og sikkerhed til følge.

Spørgsmålet er imidlertid, om det kan gå for stærkt for den ældre patient? Om der ikke er grænser for, hvad man skal udsætte meget gamle patienter for?

Det er en væsentlig faglig og etisk problemstilling, og vi tror, at vi skal fortsætte arbejdet med et åbent sind, afprøve nye behandlingsmetoder, sikre tilstrækkelig information, smertebehandling og rehabilitering for at give selv den meget gamle patient et operativt behandlingstilbud, som gør det muligt at vende tilbage til normale aktiviteter eller endog et forbedret aktivitetsniveau og livskvalitet. Grænserne for, hvad vi skal tilbyde, og hvad vi kan opnå, ligger ikke fast, og end ikke fantasien kan sætte grænser, før stort set alle planlagte operationer kan udføres sikkert på ambulant basis eller med ét døgns indlæggelse.

En anden problemstilling er imidlertid den ældre risikopatient, der indlægges akut med f.eks. hoftebrud, bughindebetændelse eller anden tilstødende akut sygdom, som nødvendiggør operation. Her henstår meget forskning og udvikling, før vi kan opnå lignende gode resultater som inden for den planlagte kirurgi.

Sammenfattende må man se yderst optimistisk på, hvad fremtiden vil bringe i form af smertefri og sikre operationsforløb, selv hos den meget gamle patient.