Av: Når barnets mave gør ondt - og lægen ikke aner hvorfor

Vi rejser tilbage til en almen praksis for 20-30 år siden. En dreng kommer til konsultation med tilbagevendende mavesmerter. Lægens udredning finder ingen tegn på en somatisk mavelidelse.

Lægens næste reaktion er at spørge drengen, hvordan han har det i hjemmet. Mavesmerten må så være psykosomatisk, og forklaringen skal alene findes i ondt i livet, barnets sociale miljø og fortid. Der må være en bagvedliggende psykisk årsag. Verden var dualistisk - enten psyke eller soma.

»Dengang tænkte vi med det samme, om de blev mobbet i skolen, om der var kommet en lillebror, eller om mor og far var blevet skilt«, siger overlæge Aksel Lange fra Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital, Skejby, og fortsætter:

»Man ledte efter baggrunden for symptomerne og tilskrev dem lidelsen. I dag tænker vi helt anderledes, så snart vi har afklaret, at det ikke er en somatisk lidelse. Vi taler ikke længere om psykosomatik som årsag til uforklarlige mavesmerter. Det er funktionelle tilstande«.

Pædiatere og børne- og ungdomspsykiatere bruger i dag biopsykosociale forklaringsmodeller.

Ifølge overlægen er tilbagevendende mavesmerter en af de mest udbredte lidelser hos danske børn og unge. Mellem 10 og 20 procent af alle børn får tilbagevendende mavesmerter på et eller andet tidspunkt i barndommen.

Når det for forskere, både pædiatere og børne- og ungepsykiatere, er så vigtigt at aflive tanken om en psykisk forklaring som eneste årsag til udiagnosticerbare somatiske lidelser - herunder tilbagevendende mavesmerter - skyldes det to væsentlige grunde, som begge faggrupper er enige om:

Den grund, som børnepsykiaterne oftest bruger: Der kan sjældent påvises en specifik bagvedliggende psykisk årsag til mavesmerten. Udredning og behandling tager derfor udgangspunkt i biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan have udløst og vedligeholde smerten. Barnet, forældre og omgivelser skal lære at mestre smerterne, så de aftager, går i sig selv eller kan tolereres.

Den grund, som somatikeren oftest bruger: Nyere viden viser, at mavesmerter kan underinddeles i ni kategorier og i flere tilfælde med tilhørende særskilt behandling.

»En af de funktionelle mavetilstande er fækal inkontinens. Ufrivillig afføring. For ti år siden var det ret almindeligt at sende børnene til en psykiater eller psykolog, for det måtte jo være en psykisk årsag til, at de løbende fik afføring i bukserne«, siger Aksel Lange og fortsætter:

»I dag ved vi, at 95 procent af tilfældene skyldes en banal forstoppelse, der skal behandles med afføringsmiddel. Ikke psykiatriske samtaler. Det er en funktionel lidelse, som vi ikke ved, hvorfor opstår. Men nu ved vi, hvordan den skal behandles. Den nye viden giver en radikal anderledes behandlingsstrategi end for ti år siden«.

Mavesmerter i ni kategorier

Verden ændrede sig for pædiatere og gastroenterologer i 2006. Med en publicering i det videnskabelige tidsskrift Gastroenterology [1, 2].

»Tidligere tænkte vi straks psykosomatik, når et barn havde udiagnosticerbare mavesmerter. I dag tænker vi både psyke og soma. Det skyldes det paradigmeskift, der kom, da ROM-III-kriterierne blev publiceret for fem år siden«, siger Aksel Lange.

Lægerne har med kriterierne fået klassifikationer til funktionelle gastrointestielle sygdomme hos børn inddelt i ni underkategorier, seks underkategorier til spædbørn.

Alt efter følgesymptomerne til ondt i maven - vekslende afføring, gylp/opstød, cyklisk opkast og kulde/varmefornemmelser - er lægerne begyndt at skelne dem fra hinanden i forskellige funktionelle klassificerede mavetilstande.

Med kriterierne kan lægen med langt større sikkerhed sige, hvilken funktionel mavesygdom barnet lider af, hvordan forløbet sandsynligt bliver, og hvilke muligheder der er for at afhjælpe tilstanden - både medikamentelt og kognitivt.

Forkert signalhåndtering

Forskerne kender stadig ikke årsagerne til de funktionelle tilstande. Men de fysisk uforklarlige symptomer uden diagnosegrundlag kan anskues på linje med angst og depression. En menneskelig reaktion på en belastning. Om denne belastning så er arvelig eller kommer fra patientens omgivelser, er fortsat uvist.

Ifølge Aksel Lange kan én forklaring være øget sensitivitet i den neuronale styring af mave-tarm-kanalen.

Det er en meget kompleks proces for kroppen at føre maden frem gennem maven og tarmene, uddrage de rigtige næringsstoffer, efterbehandle det og skille sig af med resterne via afføring. Antallet af neuroner og synapser (forbindelsen mellem to nerveceller, red.) er rent faktisk større i maven end i hjernen.

Når barnet eksempelvis får en forkert bevægelighed i tarmen, kan det give mavesmerter. For de fleste er det en forbigående smerte. Men er barnet sensitivt, har haft mange infektioner, mavesygdomme, sociale problemer som mobning eller familiær uro kan symptomsignalerne til hjernen ændres:

»Enhver diktator med respekt for sig selv ved, at tortur virker bedst, hvis det er mørkt, koldt og klamt. Når folk er bange, bliver smerten værst. Derfor er der måske en sammenhæng mellem en udefrakommende påvirkning, der modulerer en i forvejen værende smerte derop, at den kommer til at udgøre et problem«, siger Aksel Lange.

Somatikere og psykiatere er enige

Børnepsykiaterne støtter forklaringen om, at der kan være tale om en øget sensibilitet i tarmen, der sender flere smertesignaler til hjernen, som samtidig bearbejder dem forkert.

Ifølge Charlotte Rask, ph.d. i funktionelle symptomer hos børn og afdelingslæge på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital, har børn med funktionelle mavesmerter ofte også andre uforklarede symptomer, f.eks. ondt i arme, ben og hoved.

»Flere børn med tilbagevendende funktionelle mavesmerter har eller kan få andre uforklarlige symptomer, dvs. have et større symptombillede end det, som dækkes i de differentierede ROM-III-kriterier. En mulig forklaring herpå er, at disse børn har en generelt øget følsomhed over for deres kropslige signaler«, siger hun og påpeger, at ikke alle derfor kan hjælpes alene ved et specifikt medicinsk tiltag.

Derfor fokuserer børnepsykiaterne ofte på symptomhåndtering - både for barnet selv og omgivelserne.

»Vi interesserer os specielt for, hvad der vedligeholder og forværrer smerterne, når de først er opstået. Det er vigtigt at foretage en generel symptomafdækning og hjælpe patienten med at håndtere smerten og eventuelle andre symptomer, så hverken barnets egen adfærd eller omgivelsernes er med til at forværre tilstanden«, siger Charlotte Rask.

Hvad en funktionel tilstand?

Når en person har kroniske tilbagevendende somatiske symptomer, der volder besvær, men hvor en læge ikke kan finde en somatisk diagnose for den oplevede tilstand ud fra gængs undersøgelsesmetodik, kaldes det en funktionel tilstand.

En funktionel tilstand defineres ved, at der ikke er nogen veldefineret somatisk lidelse b ag.

Der kan være både fysiske, arvelige, sociale og psykiske faktorer som årsager til en funktionel tilstand.

Sådan finder du ud af, at mavesmerten er funktionel - og hjælper:

Funktionelle mavesmerter er den restgruppe, hvor lægen ikke finder en veldefineret somatisk lidelse ud fra gængs undersøgelsesmetode.

Start med en almindelig udredning. Skyldes mavesmerten ikke en velkendt behandlingskrævende somatisk lidelse kunne det tyde på en funktionel tilstand.

Sygehistorien kan hurtigt spore den praktiserende læge ind på, om mavesmerten hos barnet eller den unge er funktionel. Er smerten altid lokaliseret omkring navlen, aldrig til stede om natten, er afføringen normal, og barnet spiser og vokser, så tyder meget på, at det er funktionelle mavesmerter.

Brug patientens følgesymptomer som definition på, hvilken af de ni underkategorier til funktionelle mavesmerter fra ROM-III-kriterierne, der gør sig gældende. Det kan anspore til en somatisk orienteret behandlingsindsats.

Barn og forældrene kan lære at håndtere vedvarende funktionelle mavesmerter ved hjælp af kognitive adfærdsterapeutiske teknikker.

Sådan hjælper den praktiserende læge til smertehåndtering:

»Lægen skal ikke tale tilstanden ned og sige, at barnet ikke fejler noget. Sig »vi kender godt til den tilstand, dit barn har - det er funktionelle mavesmerter«. Hjælp med rådgivende samtaler, sig til forældrene, at der kan være forskellige arvelige og miljøpåvirkninger, som gør barnet modtagelig for udvikle mavesmerter. Og hjælp med at berolige familien. Det handler om at give dem troen tilbage på, at smerten kan håndteres. Giv dem en forståelse for, at måden man tænker om og handler på smerterne også har betydning for, om man kommer ud af tilstanden over tid eller vedbliver med at have mavesmerter«, siger Charlotte Rask, ph.d. i funktionelle symptomer hos børn og afdelingslæge på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital.

Læs mere

Schulte IE, Peterman F, Noeker M. Functional abdominal pain in childhood: from etiology to maladaption. Psyhother Psychosom 2010;79:73-86.

Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP et al. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:249-61.

Dahl-Larsen R, Buhl SB, Husby S et al, Qvist N. Recidiverende abdominalsmerter, dyspepsi og obstipation hos børn i alderen 9-13 år. Ugeskr Læger 2005;167:1848-51.