Ballonbehandling presser sig på

Færre hjertekramper, mindre åndenød, bedre fysisk form. Det er forskellen på ballon- og trombolysebehandede patienters oplevelse af livet efter en blodprop i hjertet. Ballonbehandlingen er overlegen, hvad livskvalitet angår. Dette fremgår af endnu ikke offentliggjorte data fra DANAMI-2-undersøgelsens livskvalitetsafsnit [1].

Argumenterne for - helst hurtig - ballonbehandling af patienter med blodprop i hjertet hober sig op, som det blandt andet fremgår af artikler i dette nummer af Ugeskriftet. Danske hjertespecialister efterlyser nu hurtig handling, der kan reducere tiden fra anfald til behandling.

Diagnosen skal stilles allerede i ambulancen, så blodproppatienterne kommer direkte til et hjertecenter, der kan udføre ballonudvidelsen. Undervejs skal specialuddannede ambulancefolk være i telemedicinsk kommunikation med hjertespecialister og kunne give medicin. I dag bruger man mange gange tid på at få patienten diagnosticeret på et lokalsygehus og/eller hente en lokal sygehuslæge som ledsager i ambulancen.

Alt sammen er det allerede i støbe-skeen - måske først og fremmest takket være Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe om præhospital behandling i Danmark [2] - og det er efter alt at dømme virkelighed over hele landet i 2009. Men rutiner kan allerede nu omlægges - tilsyneladende uden de helt store investeringer.

Der er gevinst at hente. DANAMI-2- undersøgelsens danske hjerteforskere publicerede i august i New England Journal of Medicine en sammenligning af ballon- og trombolysebehandling af blodprop i hjertet. Kun 1,6 procent af de ballonbehandlede patienter fik en ny blodprop mod 6,3 procent af trombolysepatienterne. Også selv om patienterne måtte transporteres op til to timer for at få ballonbehandlingen, der som sagt kun gives på de fem hjerte-centre [3].

Udlandet reagerede hurtigt på undersøgelsen. Sydneys hjertelæger begyndte umiddelbart efter offentliggørelsen af artiklen at overføre patienter fra lokalsygehuse til hospitaler med ballonudvidelser på programmet, og avancerede elektrokardiogrammaskiner med diagnoseprogram blev installeret i ambulancer.

Som professor i kardiologi Helge Rasmussen på Royal North Shore Hospital i Sydney udtrykker det: »Vore kolleger på de mindre hospitaler føler, at patienterne må og skal have denne behandling«. Fra Boston University Medical Center sagde doktor Alice K. Jacobs: »Nu er tiden kommet til at holde op med at sende blodproppatienter til det nærmeste hospital. De skal sendes til hospitaler, hvor man tilbyder ballonudvidelser«. Flere hjertelæger i lande med privatiseret sundhedsvæsen og store geografiske afstande understregede dog, at lille, tætbefolkede Danmark med de offentlige hospitaler havde langt bedre odds for at få et sådant system til at virke.

Men selv i Danmark er det ikke sådan »bare« at indføre en optimal visitation og transport af hjertepatienterne her og nu. At udstyr i ambulancer kan identificere blodpropperne med stor sikkerhed og transmittere ekg er allerede virkelighed i halvdelen af Falcks flåde. Men kun ganske få steder er der endnu en hjertelæge på vagt til at modtage de transmitterede ekg'er, fjerndiagnosticere patienterne og guide redderne. I alt 300 såkaldte »niveau 3«-reddere - eller paramedicinere - skal uddannes, og det starter i december. Endelig er det fremgået af den seneste tids offentlige debat [4, 5], at der i hjertelægekredse ikke er ganske enighed om, hvorvidt akut ballonbehandling skal og bør centraliseres til de fem centre, eller om flere skal kunne udføre den.

Diagnosis ex machina

I den præhospitale bekendtgørelse fra 2000 blev det besluttet at indføre defibrillator/monitoren »Lifepak 12« i ambulancer løbende i takt med, at redderne uddannes til at betjene dem, og senest i 2009. Lifepak 12 kan med meget stor nøjagtighed identificere ekg-mønstrene ved en blodprop i hjertet. Falck gennemfører både den tekniske og mandskabsmæssige opgradering af alle ambulancer inden udgangen af 2006, men det betyder ikke landsdækkende hul igennem for den præhospitale telemedicin. Der mangler eksperter med den rigtige teknik i den anden ende.

I dag sender Lægeambulancen i H:S til Rigshospitalets Hjertecenter og Trau-mecenter, Falcks ambulancer på Amager sender til Amager Hospital for tidlig varsling af det medicinsk behandlende personale og for at man kan frigøre en læge til at hoppe i ambulancen på vej til Rigshospitalet. Centralsygehuset i Esbjerg modtager transmissioner fra ambulancer i Varde, og i Aalborg er et forsøg ved at komme op at stå.

Århus går foran

Mest offentlig interesse har der været om Skejby Sygehus, hvor Hjertemedicinsk Afdeling siden juni 2002 har haft telemedicinsk forbindelse med p.t. 17 ambulancer. Hjertelægerne anbefaler nu ordningen udvidet til hele amtet og præhospital omvisitation, så patienter med store blodpropper i hjertet dirigeres direkte til et hjertecenter uden om lokalsygehuset. Overlæge Henning Rud Andersen - en af de helt centrale figurer på området - er tovholder på projektet: »Indtil videre varetages det lægelige arbejde af vagthavende her på Skejby Sygehus' akutte hjerteafsnit. Hvis hele amtet skal dækkes, vil der være behov for en halv til en kardiologstilling mere på afdelingen«.

Kan man håndtere sådan en opgave samtidig med at man passer vagten på afdelingen?

»Hos os kan det lade sig gøre, fordi vores vagthavende hjertespecialist ikke må gå længere end 25 meter væk fra den computer, opkaldene kommer ind på. Om natten må han dog være 100 meter fra den, men skal altid kunne besvare et opkald inden for 60 sekunder og må under ingen omstændigheder forlade afdelingen. Det kan altså ikke nytte, at man med et telemedicinsk tilbud organiserer sig, så vagthavende også går i skadestuen«.

Henning Rud Andersen fortæller, at den præhospitale omvisitation vil betyde, at patienterne kommer meget hurtigere frem til behandling.

»I Århus Amt får stort set alle patienter med store blodpropper alligevel ballonbehandling. Men standardproceduren er, at ambulancen kører til nærmeste hospital, hvor en hospitalslæge hopper ombord, og først derefter transporteres patienten til Skejby Sygehus«.

Store fremskridt allerede

Ballonbehandlingens suverænitet er først dokumenteret for nylig, så man kan ikke beskylde amterne for nøl. Især ikke i lyset af strukturovervejelserne på sygehusområdet og en voldsom mediedebat mellem hjertelæger og Sundhedsstyrelsen hen over sommeren om de-/centralisering af ballonbehandlingen.

Falcks korpslæge, Svend Trautner, »håber, at man i amterne meget hurtigt vil blive enige om en landsdækkende struktur på området« men understreger, at Lifepak 12's oplysninger langtfra er spildt, selv om der ikke er en kardiolog på linjen.

»Når teksten ,mistanke om akut infarkt` dukker op på skærmen, har redderne stående ordre til at køre til det hospital, amtet har anvist. Jeg er forbavset over, hvor langt vi kan nå uden et center og er ikke i tvivl om, at vi vil se store reduktioner i ventetiden på behandling, når hele landet er dækket af telemedicinske centre«, mener Svend Trautner.

»Desuden oplever vi også, at samarbejdet mellem ambulancetjeneste og sygehuse integreres langt dybere end før. Nu er vi i kontakt med hjerteafdelingerne direkte - i stedet for skadestuerne, og der er ingen tvivl om, at det hæver kvaliteten«.