Bare rolig frue - det går over af sig selv ...

Læger »glemmer« ofte at skrive indikation, når de skriver en recept på antibiotika. Derfor mangler sundhedsmyndighederne overblik over, hvor meget antibiotika, der udskrives til helt almindelige lidelser, som f.eks. luftvejsinfektioner. Antibiotikarådet overvejer tiltag, der kan begrænse lægers udskrivning af antibiotika.

Danske patienter skal lære, at antibiotika ikke kurerer al dårligdom. Og danske læger skal blive bedre til at forklare deres patienter, at visse infektioner går over af sig selv - uden brug af antibiotika.

Engang var Danmarks klassens duks på antibiotikaområdet.

Et intenst fokus på det danske antibiotikaforbrug var med til at holde danske læger, dyrlæger, landmænd og andre forbrugere af antibiotika på dydens smalle vej.

Sådan er det ikke længere. Betragter man de 27 EU-lande som en skoleklasse, er Danmark ikke på førstepladsen, som for bare ti år tilbage. I dag sidder Sverige helt fremme ved tavlen, som det land, der er bedst til at styre antibiotikaen, og Danmark er på ca. en ottendeplads. På bagerste række sidder lande som Grækenland og Spanien.

Det danske antibiotikaforbrug følger lige nu en opadgående kurve. Det samme gør antallet af infektioner, der er resistente over for gængse antibiotika som f.eks. penicillin. Og den udvikling bekymrer eksperterne, fremgår det af temaartiklerne om antibiotika i dette nummer af Ugeskrift for Læger.

Samme bekymring var årsagen til, at den forrige regering i 2010 nedsatte Det Nationale Antibiotikaråd. Antibiotikarådets opgaver er bl.a. at følge den nationale og internationale udvikling af antibiotikaforbrug og -resistens hos mennesker og dyr.

Næstformand i Antibiotikarådet, overlæge i Sundhedsstyrelsen Tove Rønne fortæller, at det først og fremmest gælder om at få nedbragt brugen af de kritisk vigtige antibiotika. Det er typer af antibiotika, som er kendt for at fremkalde hurtig resistensudvikling, men som på den anden side er de eneste tilbageværende antibiotikatyper, hvormed man kan bekæmpe visse bakterier, der kan give alvorlige infektioner såsom blodforgiftning og lungebetændelse.

»Danmark er som udgangspunkt godt stillet, fordi vi igennem mange år har haft stort fokus på antibiotikaforbruget. Men det er bekymrende, at vi ser en stigning i resistente stafylokokker, som nu er begyndt at sprede sig uden for hospitalerne og også ses hos patienter i almen praksis. Samtidig er en bestemt resistensmekanisme extended spectrum beta-lactamaser (ESBL), der overføres mellem bakterier og gør dem resistente over for forskellige typer af antibiotika, i kraftig fremmarch herhjemme«. ESBL er enzymer, som kan nedbryde mange forskellige typer af antibiotika. ESBL findes i en række forskellige bakterier, men fortrinsvis i colibakterier og i bakterier, der forårsager lungebetændelse.

I Antibiotikarådet overvejes det i øjeblikket, om man skal se nærmere på hele processen omkring udskrivning af antibiotika i almen praksis. »Selvom lægen skal skrive på recepten, hvilken indikation et evt. antibiotikum ordineres på, når han skriver sin recept, er det ikke altid, det sker. Derfor har vi ikke noget overblik over, hvor meget antibiotika, der udskrives mod luftvejsinfektioner, blærebetændelser etc.«, fortæller Tove Rønne. Hun fortsætter: »Måske skulle vi skele til dyrlægerne, som har anderledes håndfaste regler for ordination af antibiotika. Landmænd, der bruger for meget antibiotika i deres svinebesætninger får det ,gule kort` og risikerer skrappe kontrolforanstaltninger og ekstra gebyrer«.

En anden mulighed kunne være at ændre på tilskudsreglerne, så de typer antibiotika, man ønsker at begrænse, som f.eks. de bredspektrede, bliver dyrere.

Ifølge Tove Rønne er skrækscenariet, at vi en dag ikke vil have effektiv antibiotisk behandling tilbage til at bekæmpe helt almindelige infektioner med. »Så ville vi f.eks. ikke turde udsætte end sund og rask sportsudøver for en meniskoperation, fordi vi ikke ville have antibiotika til at kurere en evt. sårinfektion«.

Sikker indikation

80-90 pct. af alle recepter på antibiotika udskrives i almen praksis.

To tredjedele af den antibiotika, der bruges i almen praksis, går til behandling af luftvejsinfektioner, mens knap en tredjedel går til underlivsinfektioner og blærebetændelse og resten til hudinfektioner. Akut luftvejsinfektion skyldes ofte virus, alligevel får halvdelen af de patienter, der henvender sig med hoste, en recept på antibiotika.

Ifølge formanden for Lægeforeningens Lægemiddel- og medicoudvalg, praktiserende læge Yves Sales, er der brug for en holdningsændring hos både hans kolleger og hos patienterne.

»Som læger kan vi dels benytte os af vores kliniske blik, dels af diverse prøver og podninger, som typisk kræver 3-4 dages svartid. Det kan indimellem være svært at have den fornødne tålmodighed, når man sidder med en patient, som har det rigtigt skidt, og som man gerne vil hjælpe her og nu. Men jeg tror, vi skal blive bedre til kun at ordinere antibiotika, når vi har en sikker mikrobiologisk diagnose.

Samtidig skal patienterne vænnes til, at de ikke behøver at få en recept på penicillin, hver gang de selv eller børnene har feber. De fleste infektioner skyldes virus og går som regel over af sig selv i løbet af et par dage«.

Antibiotika virker kun på infektioner, der skyldes bakterier (f.eks. lungebetændelse eller blærebetændelse). Forskellige antibiotika virker på forskellige bakterier, og intet antibiotikum virker på alle bakterier.

»Problemet er, at patienterne næsten allesammen har fået antibiotika før og har oplevet, at deres sygdom/ubehag gik over i løbet af få dage. Derfor beder nogle patienter os pr. automatik om antibiotika, fordi de vil være hurtigt raske og tilbage på jobbet. Ingen af os ved, om de var blevet raske alligevel uden antibiotika«, fortæller Yves Sales.

Yves Sales siger, at der er behov for at revidere behandlingsvejledningerne i form af et sæt nationale kliniske retningslinjer på antibiotikaområdet. »Der er f.eks. ikke enighed om, hvordan vi skal behandle mellemørebetændelse, som er en hyppig infektion hos børn. Vi har brug for mere viden om, hvordan og hvor længe vi skal bruge de forskellige typer af antibiotika til forskellige infektionssygdomme. Der er sædvanligvis ingen grund til at fortsætte behandlingen, hvis man er rask og feberfri. Anvendelsen af antibiotika bør målrettes, så vi begrænser brugen af de bredspektrede grupper. Det kan betyde, at der kan indføres begrænsninger i ordination af visse kritiske former for antibiotika, f.eks. med klausuleret tilskud«.

Højere doser

Læge, stud. ph.d. Ulrich Stab Jensen, Afdeling for Mikrobiologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut, har beregnet, at det totale forbrug af antibiotika i primærsektoren er steget med 32 pct. på ti år. Bredspektrede antibiotika udgør i dag 38 pct. mod 29 pct. for ti år siden. Også på hospitalerne er det totale antibiotikaforbrug og andelen af bredspektrede antibiotika steget. Risikoen ved brug af bredspektrede antibiotika er, at de i højere grad inducerer antibiotikaresistens i bakterierne.

»Det er svært præcist at sige, hvad det stigende forbrug skyldes, da der ofte mangler en specifik indikationsangivelse på recepterne«, fortæller Ulrich Stab Jensen og fortsætter: »Én af forklaringerne på det øgede forbrug kan være, at vi i dag giver anti biotika i højere doser end for bare ti år siden. F.eks. mod stafylokokinfektioner.

Retningslinjerne for behandlingen af en række sygdomme er - på baggrund af studier af, hvilke antibiotikakoncentrationer der skal opnås for at hæmme væksten af bestemte bakterier (MIC-niveau) - ændret, så vi i dag giver mere målretttede og intensive antibiotikabehandlinger, hvilket også skal mindske risikoen for resistensudvikling. Om end det bidrager til det øgede totalforbrug«, fortæller Ulrich Stab Jensen og fortsætter:

»En væsentlig del af antibiotikaforbruget er dog formentlig givet til infektioner, hvor det har lille eller ingen effekt«.

International overvågning

Danmark var i 1990'erne de første til at forbyde de vækstfremmere, der skulle få specielt grise til at vokse hurtigere. Alligevel ses der i dag et stigende forbrug af andre antibiotika i fødevareproduktionen. Tal fra DTU-Fødevareinstituttet viser, at forbruget af veterinære antibiotika til terapeutisk behandling gradvist er steget siden 1996. I f.eks.produktionen af svinekød bruger man i dag ca. 39 pct. mere antibiotika end for blot ti år siden, og i samme periode er resistensforekomsten i dansk svinekød steget.

Det er en ringe trøst, at det står langt værre til med resistensforekomsten i det importerede kød fra England, Holland, Italien, Frankrig m.fl, hvor man har et mere rundhåndet forhold til antibitioka.

Og selvom vi herhjemme har et unikt overvågningsprogram (DANMAP), er det næsten umuligt at holde de resistente bakterier væk fra Danmarks grænser, fortæller professor Niels Frimodt-Møller, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital.

"Vi ser flere resistente bakterier - og specielt E-coli - fordi vi rejser så meget i udlandet, spiser den lokale mad, bader i det lokale vand etc. og tager bakterierne med os hjem til Danmark. Sydeuropæerne slås med enorme resistensproblemer, fordi de ikke har prioriteret at få styr på deres antibiotikaforbrug, hverken hos mennesker eller dyr. I lande som Spanien, Italien og Grækenland kan man gå direkte ind på apoteket og købe antibiotika uden recept. Men også uden for EU i store lande som Indien og Kina slås man med multiresistente bakterier, fordi man grundlæggende mangler kontrol med både det humane og det veterinære antibiotikaforbrug".

Ifølge Niels Frimodt-Møller kunne man med fordel oversætte den skandinaviske overvågningsmodel til resten af verden.

Læs mere om antibiotikaforbruget i lederen på side 2827 og på de videnskabelige sider: 2850 til 2889.

DANMAP

DANMAP er et program, der overvåger forbruget af antibiotika og forekomsten af antibiotikaresistens blandt bakterier fra produktionsdyr, levnedsmidler og mennesker i Danmark. Programmet blev igangsat i 1995, og det er et samarbejde mellem Videnskabsministeriet og Sundhedsministeriet.

Formålet er at:

Overvåge forbruget af antibiotika.

Overvåge forekomsten af antibiotikaresistens i produktionsdyr, fødevarer og mennesker.

Undersøge sammenhængen mellem forbruget af antibiotika til dyr og mennesker og forekomsten af antibiotikaresistens hos bakterier fra produktionsdyr, fødevarer og mennesker.

DANMAP indsamler løbende data fra alle led i jord til bord-kæden. En gang årligt udarbejder Statens Serum Institut, Fødevarestyrelsen, Lægemiddelstyrelsen, DTU Veterinærinstituttet og DTU Fødevareinstituttet en rapport, som publiceres af Zoonosecentret i DTU Fødevareinstituttet.

The Copenhagen Recommendations

Danmark var i en årrække foregangsland på antibiotikaområdet. Den daværende medicinaldirektør Einar Krag inviterede i 1998 europæiske sundhedsmyndigheder og eksperter til et tredagesmøde om antibiotikapolitik, The Microbial Threat, i København. Mødet resulterede i en konsensusrapport, The Copenhagen Recommendations. Denne rapport var grundstenen i en antibiotikapolitik, der burde indføres i hvert EU-land, og som kanoniseredes i 2001 i en bekendtgørelse fra Europa-Kommissionen til efterfølgelse i medlemslandene.