Skip to main content

Behandling af diabetes under indlæggelse - fortsat en udfordring

Sten Madsbad

26. sep. 2011
3 min.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Fanny Hellkvist et al den glykæmiske kontrol hos patienter, der var indlagt på hhv. en kirurgisk og en medicinsk afdeling [1]. Forfatterne konkluderer, at hyperglykæmi var hyppig, og at ca. en tredjedel af patienterne havde en median blodglukosekoncentration på over 10 mmol/l. Der blev ikke foretaget intensivering af insulinbehandlingen efter de kliniske retningslinjer, hvilket medførte, at der ikke forekom nogen forbedring i den glykæmisk kontrol. Supplerende insulin blev ofte først givet ved blodglukoseværdier på over 12 mmol/l, og i 37% af tilfældene glemte man at give supplerende insulin. Hos 7% af patienterne blev der mindst én gang målt blodglukoseværdier på mindre end 3,0 mmol/l. Antallet af målte blodglukoseværdier var færre end rekommanderet.

Hyperglykæmien behandles for at opnå en potentiel forbedring af immunfunktion, koagulation og fibrinolyse kombineret med en bedre endotelfunktion, og fordi, insulin kan reducere den kataboliske tilstand, som interkurrent sygdom er forbundet med.

Hvilket glykæmisk mål bør tilstræbes under indlæggelse? Flere videnskabelige selskaber anbefaler, at blodglukoseværdien holdes under 10 mmol/l [2]. Denne grænse er delvist arbitrært sat, og de studier, hvor man har vurderet betydningen af god glykæmisk kontrol på morbiditet og mortalitet, er primært udført på intensivafdelinger med kritisk syge patienter, der blev parenteralt ernæret [3]. I de senere år er grænserne for optimal blodglukoseværdi under indlæggelse blevet hævet i erkendelse af, at strikt glykæmisk kontrol er associeret med en øget risiko for hypoglykæmi og dermed øget kardiovaskulær mortalitet [3]. Således har man i flere studier fundet, at nærnormalisering af glukoseværdien med et gennemsnit på 5-6 mmol/l er uden effekt på mortaliteten eller er associeret med øget mortalitet sammenlignet med et mål, hvor blodglukoseværdien holdes under 10 mmol/l [3]. Hvad det optimale mål er for den medicinske eller kirurgiske patient, der behandles på et almindeligt sengeafsnit, er uafklaret, men en blodglukoseværdi på 6-10 mmol/l er vanskelig at opnå, da diabetes ofte vil være labil under indlæggelse pga. ændret måltidsmønster, øget aktivitet i det autonome nervesystem i kombination med de metaboliske og hormonelle forandringer, som benævnes stressresponset, samt de resurser, der er til rådighed hos plejepersonalet til at måle de mange blodglukoseprøver og administrere insulin.

Det glykæmiske mål bør individualiseres i relation til, hvilken type diabetes patienten har, den aktuelle sygdom og risikoen for hypoglykæmi, der er den limiterende faktor for, hvor stramt blodglukoseværdien kan reguleres.

Hvordan implementeres en forbedret behandling af patienter med diabetes? Simple rutiner kunne være, at det er den samme læge, der hver dag regulerer insulinbehandlingen, således at lægen lærer, hvordan diabeten reagerer på forskellige påvirkninger. At det fremgår af journalen, hvor mange blodglukosemålinger der skal foretages pr. døgn, og hvad det glykæmiske mål er, f.eks. en blodglukoseværdi på 6-9 mmol/l præprandialt, kl. 22 og eventuelt kl. 03. Hos de fleste patienter, der kan spise, vil det være lettest at fortsætte med vanlige insulindoser og regulere diabeten ved hjælp af supplerende doser af hurtigtvirkende insulin givet i forbindelse med blodglukosemålingerne. Doser af supplerende insulin bestemmes individuelt ud fra den totale insulindosis, fordelingen af insulin over døgnet og graden af interkurrent sygdom. Doser, og hvilke blodglukosekoncentrationer der skal suppleres ved, justeres dagligt ud fra de foregående dages glukosekontrol. Blodglukoseværdier og insulindoser føres på samme skema, så det er let at observere glukoseresponset på foregående dages insulinbehandling.

Det overordnede ansvar for diabetesbehandlingen bør ligge hos én overlæge, der i en længere periode ad gangen sammen med »diabetessygeplejersken« tager sig af udarbejdelse af retningslinjer for behandlingen, den praktiske behandling samt instruktion af lægerne og plejepersonalet på hospitalets afdelinger.



Korrespondance: Sten Madsbad , Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: sten.madsbad@hvh.regionh.dk

Interessekonflikter: ingen


Referencer

  1. Hellkvist F, Budde L, Feldt-Rasmussen B et al. Glykæmisk kontrol hos diabetikere under indlæggelse er ikke optimal. Ugeskr Læger 2011;173:2402.
  2. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119-31.
  3. Marik PE, Preiser JC. Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and metaanalysis. Chest 2010;137:544-51.