Behandling af hjertearytmier

I 1986 blev den første kurative perkutane arytmiablation ved hjælp af radiofrekvensenergi udført. Patienten havde det såkaldte Wolff-Parkinson-Whites syndrom. Det havde i en længere årrække forinden været muligt at behandle disse patienter med et større arytmikirurgisk indgreb, men indikationsområdet var relativt begrænset. Arytmiablationer, som oftest har et kurativt sigte, har de seneste ti år gennemgået en rivende udvikling og er blevet et revolutionerende alternativ til medicinsk antiarytmisk behandling. Med hensyn til opmærksomhed har behandlingerne dog stået lidt i skyggen af den revaskulariserende behandling ved iskæmisk hjertesygdom.

Under en arytmiablation indføres under røntgengennemlysning 3-5 elektrodekatetre til hjertets kaviteter via en perifer vene eller en arterie. Fra katetrene kan der registreres lokale ekg-signaler og pacemakerstimuleres. Derved kan den kliniske takyarytmi startes, og årsagen kan lokaliseres. Operatøren manøvrerer et kateter hen mod »problemet«, eksempelvis en ekstra ledningsbane (Fig. 1), og fra kateterspidsen afgives en vekselstrømslignende radiofrekvensenergi. Spidsen varmes op til 65-80ºC i 30-60 s og forårsager en begrænset koagulationsnekrose i myokardiet, og herved kan ledningsbanen ablateres (ablatio = at fjerne). Behandlingen har vist sig særdeles effektiv ved en lang række arytmier, og langtidsresultaterne er gode. Alvorlige komplikationer, som er sjældne, omfatter myokardieperforation med hæmoperikardium, systemiske embolier og totalt atrioventrikulært (AV)-blok ved ablation nær AV-knuden.

Ved paroksystisk supraventrikulær takykardi er der tale om arytmi pga. en accessorisk ledningsbane (WPW-syndrom) (Fig. 1) eller en lokal impulskarrusel i og nær AV-knuden (AV-nodal reentry-takykardi). Begge arytmier kan i dag behandles kurativt i ca. 95% af tilfældene. Ved AV-nodal reentry-takykardi udføres ablationen tæt på AV-knuden, hvilket indebærer en risiko på 1-2% for et accidentielt totalt AV-blok, hvilket vil kræve implantation af en permanent pacemaker.

Ved paroksystisk eller permanent atrieflagren er arytmimekanismen hyppigt en større impulskreds i højre atrium. Det er muligt at afbryde impulskarrusellen i dens smalleste område, som er mellem trikuspidalklappen og v. cava inf. i bunden af højre atrium. Lineære læsioner i dette område med blokering af impulspassagen kan opnås hos ca. 95% af patienterne. Recidivrisikoen for atrieflagren er ca. 10%, men en del af patienterne vil i efterløbet have tilbøjelighed til atrieflimren som en koeksisterende arytmi.

Atrieflimren er den almindeligste og den mest betydende takyarytmi mht. morbiditet og omkostninger for sundhedssektoren. Mekanismerne for arytmiens opståen og vedligeholdelse er komplicerede og kun til dels forstået. Paroksystisk atrieflimren hos patienter uden strukturel hjertesygdom synes i mange tilfælde at starte pga. ektopiske impulser fra lungevenerne, nær indmundingerne af disse i venstre atrium. Vedligeholdelsen af arytmien beror på etableringen af multiple impulskarruseller. Radiofrekvensbehandling af atrieflimren er i dag eksperimentel. Mest lovende ser ablationsbehandling mod ektopisk aktivitet i lungevenerne ud til at være. Der er tale om en isolationsbehandling af lungevenerne. Proceduren er omfattende, teknisk krævende, ikke komplikationsfri (lungevenestenose/-okklusion, perikardietamponade og systemisk embolisering) og langtidsfollowup findes ikke. I større udenlandske materialer er der set godt 50% succes over en kortere opfølgningstid. Behandlingen bør derfor kun tilbydes patienter, som er svært symptomatiske og ikke har haft effekt af gængse antiarytmika.

Ventrikulære takykardier (VT) kan i begrænset omfang behandles kurativt med arytmiablation. Det drejer sig først og fremmest om såkaldt idiopatisk VT, oftest fra højre ventrikels udløbsdel. Ved recidiverende VT ved iskæmisk hjertesygdom er hovedbehandlingen i dag implantation af intern cardioverter-defibrillator (ICD), som er et pacemakerlignende apparat, som kan bryde hurtige takykardier med pacing eller (jævnstrøm) DC-stød. Arytmiablationer anvendes af og til som adjuverende terapi til ICD hos patienter med mange episoder af VT, der medfører belastende behov for hyppige shock fra ICD'en.

Reprints: Steen Michael Pehrson, kardiologisk afdeling P, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.