Skip to main content

Behandlingen af paracetamolforgiftning til eftersyn

Ledende overlæge Peter Ott, 1. reservelæge Lars Ebbe Schmidt & overlæge Jens Otto Clemmesen

26. mar. 2010
4 min.

Rolff et al diskuterer i dette nummer af ugeskriftet behandlingen af paracetamolforgiftning [1] med N-acetyl-cystein (NAC). Der foreslås en revision af rekommandationerne fra 1996 [2] med henblik på skift fra intravenøs (IV) til peroral (PO) behandling, kortere minimumsbehandling og anvendelse af risikovurdering til valg af behandling.

Årligt dør 10-20 af over 2.000 indlagte med paracetamolforgiftning. Sandsynligvis ville mortaliteten være 4-7 gange højere uden NAC [3]. Tiden fra overdosis til start af NAC er helt afgørende for prognosen. I 1996 døde der fortsat patienter, fordi NAC blev startet for sent. Målet var dengang et simpelt regime, der sikrede hurtig behandling. Dette anvendes i dag i hele Danmark, og det er over ti år siden, at et dødsfald kunne relateres til nølen med NAC. I dette perspektiv er der tale om en enestående succes.

Skal vi skifte fra IV til PO NAC? Begge synes at have effekt [3]. Rolff et al anfører [1], at oral NAC-behandling er lige så effektiv som intravenøs. Men det ved vi i realiteten ikke, for vi har kun ukontrollerede caseserier [3]. PO NAC er ikke helt enkelt. I Danmark findes NAC som brusetabletter. Følges Federal Drug Agencys (FDA) anbefalinger skal en person, som vejer 70 kg, indtage 49 tabletter til start, og herefter 425 tabletter fordelt med 25 hver fjerde time. Rolff et al finder [1], at bivirkningsprofilerne favoriserer PO NAC. Helt modsat dette konkluderede et mere omfattende Cochrane-review [3], at »i.v. NAC seems to be associated with fewer more severe adverse events compared to oral NAC«. Biotilgængeligheden er lav og variabel, og mange kaster op efter peroral indtagelse af NAC [2]. For os er det ikke sikkert, at det intravenøse regime skal forlades.

Evidensgrundlaget for behandlingsvarigheden er svagt. I litteraturen (se [3]) varierer IV-regimerne fra 300 mg/kg/24 timer til 980 mg/kg/48 timer, og i Danmark bruges 400 mg/kg/ 36 timer [2]. FDA's PO-protokol er noget længere og tager 68-72 timer. De citerede undersøgelser af kortere behandlingsvarighed er for små til klinisk relevante konklusioner. Fastholdes IV-regimet, er det rimeligt at anvende 36 timer, indtil tilstrækkeligt store randomiserede studier gennemføres.

I dag startes NAC-behandling umiddelbart ved mistanke om paracetamoloverdosis. Det vil betyde en vis overbehandling. Som Rolff et al anfører [1], er det i nogen grad muligt at identificere patienter med dårlig prognose. Men hvis man skal fravælge behandling, er problemstillingen en anden: at identificere patienter med god prognose. Og her er der ikke sket meget siden Rumack og Mathews nomogram fra 1975. Det byggede på 30 patienter [4] og forudsætter, at plasmaparacetamol og tidspunktet for tabletindtagelsen er kendt. Nomogrammet blev anvendt i en retrospektiv undersøgelse af 11.195 patienter med formodet paracetamolforgiftning [5]. Af disse blev 2.540 behandlet (med PO NAC) og heraf døde 11. Af de resterende 8.655, der ifølge nomogrammet var uden for farezonen og derfor ikke fik NAC, døde 17 alligevel af forgiftningen. Nomogrammet er derfor ikke sikkert. Dette kan skyldes ukendskab til tidspunktet for tabletindtagelse, paracetamols kinetik eller forhold, der øger toksiciteten, som f.eks. alkoholisme, faste og feber. Fordi tid-til-NAC er så afgørende, bør start på NAC ikke afvente svar på plasmaparacetamol eller komplicerede behandlingsalgoritmer.

Den største svaghed ved rekommandationerne er kravet om stigende koagulationsfaktorer, før NAC stoppes. I dag ved vi, at NAC i sig selv kan påvirke koagulationsfaktorerne, hvilket kan medføre alt for lange behandlingstider. Det vil blive undersøgt, om NAC kan stoppes, hvis der f.eks. efter 36 timers IV-behandling fortsat er lav serumparacetamol og normal alanin-aminotransferase. Dette ville være et stort fremskridt.

Der er således god grund til at se den nu 13 år gamle instruks efter i sømmene, ikke mindst for at få bedre stopperegler. Men det er ikke så indlysende, om der er behov for andre dramatiske ændringer.



Korrespondance: Peter Ott, Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Medicinsk Center, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-Århus 8000 C. E-mail: peterott@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen


Referencer

  1. Rolff HC, Christensen HR, Dalhoff K. Intravenøs eller oral N-acetylcystein-behandling til paracetamolforgiftede patienter. Ugeskr Læger 2010;172;1020-4.
  2. Clemmesen JO, Ott P, Dalhoff KP et al. Rekommandation for behandling af paracetamolforgiftning. Ugeskr Læger 1996;168:6892-5.
  3. Brok J, Buckley BJ, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003328.
  4. Prescott LF, Wright N, Roscoe P et al. Plasma-paracetamol half-life and hepatic necrosis in patients with paracetamol overdose. Lancet 1971;1:519-22.
  5. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. NEJM 1988; 319:1557-62.