Biologisk beredskab i Danmark

Truslens aktører

Som terrorhandlingerne 11. september 2001 i USA viste, står det klart, at terrororganisationer ikke viger tilbage for at begå massedrab uden varsel, og angreb med biologiske våben er en effektiv og relativt simpel måde at fremkalde panik og ødelæggelse i ubeskyttede civile samfund. Forsendelserne af nogle få breve med våbengjorte anthrax-sporer i USA i efteråret 2001 viste, hvor lidt der skal til for at fremkalde terror i betydeligt omfang, og dén lære er næppe gået hen over hovedet på potentielle terrorister. Selv om der meget vel kan gå nogen tid før endnu flere terrororganisationer rundt om i verden har udviklet eller erhvervet midlerne til at gennemføre biologiske angreb, har vi næppe set den sidste terrorhandling med biologiske våben.

Internationalt kendes der 10-20 eksempler på staters eller terroristers anvendelse af biologiske kampstoffer, der har ramt mennesker, så indtil for et år siden var trusler eller egentlige terrorhandlinger med biologiske stoffer sjældne. Efter anthrax-hændelserne i USA har der været talrige falske trusler, som det imidlertid har været nødvendigt at håndtere på en sådan måde, at man har kunnet afvise dem som falske, og det i sig selv har nødvendiggjort et troværdigt og professionelt beredskab både i udlandet og i Danmark. Samtidigt er det også blevet afsløret, at terrororganisationer som Al Qaeda arbejder på at erhverve sig evnen til at gennemføre biologiske angreb i vestlige lande, og det drejer sig ikke blot om USA, men også om lande i Europa. Motiverne for anvendelse af biologiske våben mod civilbefolkninger er først og fremmest at fremkalde terror og derigennem underminere trygheden i de verdslige samfund i Vesten, der bygger på den jødisk-kristne kultur, og selv om massedrab er en mulighed, så kan selv mere begrænsede hændelser fremkalde den ønskede terroreffekt.

De hidtidige erfaringer har dog vist, at selvom truslerne - og især de mere alvorlige af slagsen - på længere sigt kommer fra religiøst motiverede, internationale terrororganisationer, så skyldes de fleste bioterrorhændelser enkeltstående personer eller grupper uden ressourcer til at fremstille biologiske kampstoffer af militær standard. Bekymringen er dog, at de såkaldte slyngelstater i en asymmetrisk konflikt, hvor Danmark er inddraget, enten selv kan anvende biologiske våben i det skjulte gennem specialstyrker eller kan forsyne terrororganisationer med fremstillingsteknologi eller færdige våben.

Våben

Biologiske våben er bakterier, virus eller biologiske giftstoffer, der traditionelt - dvs. i militære programmer - er forarbejdet så de udgør et kampstof, der er egnet til at blive spredt som en aerosol, der kan indåndes. Traditionelle militære fremføringsmidler som missiler, bomber og granater suppleres til dette formål af forskellige aerosolspredere som bemandede fly, ubemandede droner, spraygeneratorer og helt passive indretninger som pakker og breve. Som redskaber for terrorhandlinger kan der imidlertid også være tale om mindre forarbejdede stoffer, der kan spredes på anden måde, f.eks. gennem drikkevand eller fødevarer. De fleste biologiske våben anvender mikroorganismer, som ikke forekommer naturligt i Danmark, og som efter en vis inkubationstid fremkalder sygdom, der i nogle tilfælde er smitsom. Herved kan der være risiko for epidemiske udbrud, der kan ramme langt flere end dem, der i første omgang blev ramt af angrebet. Statslige våbenprogrammer har også fremstillet modificerede kampstoffer, der indeholder mikroorganismer, som ikke forekommer naturligt, eller som har andre egenskaber.

Spredningseffekten af våbengjort biologisk materiale er overordentlig stor, således som det f.eks. blev tydeligt for alle, efter at en lukket konvolut med ca. 1 gram våbengjort anthrax passerede intakt igennem en stor postterminal i Trenton, New Jersey. Ugen efter blev fire postarbejdere syge og to døde efter at have indåndet anthraxsporer, og da man undersøgte overflader i terminalen viste det sig at hele terminalen var kontamineret. Våbengjort materiale har en meget stor svæveevne og kan i løbet af få minutter sprede sig til en hel bygning, hvis der f.eks. er et ventilationssystem. Efter en spredning i det fri eller ved udslip fra en kontamineret bygning kan der i vindretningen være tale om farezoner på mange kilometer; f.eks. optrådte infektion med anthraxsporer helt op til 50 km fra en våbenfabrik i Sverdlovsk, hvor nogle få gram slap ud i 1979. (Se også Tabel 1 )

Scenarier

Biologiske terrorhændelser inddeles i to hovedtyper:

Type 1-hændelser, hvor der er tale om et primært angreb, dvs. mistanke om at en udlægning har fundet sted på et bestemt sted eller fund af en mistænkelig genstand, f.eks. et brev med pulver eller en aerosolspreder. Ved en type 1-hændelse er der ingen syge eller tilskadekomne personer. De, der har befundet sig i området, har muligvis indåndet det biologiske kampstof og har påbegyndt en inkubationsperiode, der kan vare fra 1 til 17 dage (for bakterier eller virus), før de bliver syge. Selv hvis der skulle være tale om et smitsomt stof, vil de primært eksponerede personer ikke smitte andre, før de selv begynder at udvikle symptomer.

Type 2-hændelser: Hvis angrebet foregår i det skjulte og udlægningen af biologisk kampstof ikke opdages, kan det første tegn være en pludselig optræden af mange samtidige eller usædvanlige sygdomstilfælde. Ved type 2-hændelser drejer det sig i første række om at identificere sygdommens årsag, altså hvilken mikroorganisme der er tale om, og at finde den oprindelige udlægningszone eller kilde. Hvis dette kan ske tilstrækkelig hurtigt, kan man herved få mulighed for at identificere de personer, der evt. er blevet udsat for stoffet, men som endnu ikke er blevet syge, hvilket gør det muligt at iværksætte behandling endnu inden sygdomsudbrud. Den øvrige indsats vil afhænge af en række forskellige forhold: antal eksponerede/syge, risiko for sekundærsmitte og epidemisk udvikling, vaccinations- eller behandlingsmulig- heder, lagre af lægemidler, hospitalskapacitet især hvad angår isolationsmuligheder osv.

Beredskabet
Overvågning og trusselsvurdering

Overvågning har to hovedelementer. Der er dels tale om et internationalt efterretningsnetværk, som involverer både forsvarets og politiets efterretningstjenester. Hensigten er at indsamle oplysninger om offensive staters og terrororganisationers hensigter, planer og teknologiske status, herunder hvilke kampstoffer, der aktuelt arbejdes med. Sådanne oplysninger er afgørende for at kunne fokusere det biologiske beredskab på de mest relevante situationer, og f.eks. prioritere udviklingen af undersøgelsesmetoder, vacciner og lægemidler. Efterretningsinformation er også afgørende i en akut situation, hvor den trusselsvurdering, som beslutningerne om indsatsen baserer sig på, skal gennemføres. Center for Biologisk Beredskab (CBB) foretager løbende en trusselvurdering på baggrund af en medicinsk/biologisk efterretningsanalyse og afgiver anbefalinger mht. aktuelle modforanstaltninger; f.eks. hvad angår koppevaccination er den aktuelle vurdering, at der ikke for nuværende er grundlag for at påbegynde vaccination i Danmark.

Overvågning finder også sted i sundhedssystemet, hvor sygdomsudbrud både i udlandet og herhjemme overvåges, for om muligt at opfange en type 2-hændelse i de indledende stadier. Her er der både tale om det almindelige epidemiologiske overvågningsnetværk, der sikrer indberetning af smitsomme sygdomme til embedslæger og Statens Serum Institut. Hvor dette system kan være forholdsvis langsomt (dage til ugers efterslæb), så er der også - især i udlandet - ved at blive etableret overvågningssystemer, der f.eks. baserer sig på opkaldshyppigheden til ambulancetjenester. Men den mest effektive overvågning sker formentligt ved at læger og sygeplejersker i skadestuer, akut modtagelser eller almen praksis er opmærksomme på usædvanlige eller hyppige sygdomsudbrud, og f.eks. blev det første anthrax-tilfælde i USA i oktober 2001 opdaget på baggrund af klinisk opmærksomhed på bioterror-muligheden.

Varsling og alarmering

Mistanke om en type 1-hændelse herhjemme, altså f.eks. fund af et pulverbrev, medfører alarmering af politiet som kontakter CBB. I samarbejde med politiet gennemføres en trusselsvurdering, som afgør hvorvidt mistanke om en bioterrorhændelse er begrundet. Hvis dette er tilfældet samles en krisestab på CBB, og der udsendes et særligt uddannet prøvetagnings- og analysehold (SIBA) til gerningsstedet, mens krisestabens arbejde på CBB styres af en koordinator. I krisestaben indgår desuden bl.a. en pressetalsmand og en spredningsekspert, der ved hjælp af bl.a. meteorologiske oplysninger kan vurdere, hvilke områder der kan ske spredning til.

Krisestabens koordinator varsler vore nabolande gennem EU's døgnbemandede krisecenter for biologiske og kemiske angreb (RAS-BICHAT), hvor al information fra EU-landene samles løbende. Herved kan der ske en vigtig opdatering vedr. det aktuelle trusselsbillede i EU med udveksling af information om trusler eller angreb andre steder i Europa.

Type 2-hændelser, altså udbrud af bioterrorbetingede sygdomme, alarmeres enten direkte fra en lokal læge eller sygeplejerske til CBB eller til den lokale embedslæge. Herved kan der afgives en umiddelbar rådgivning om f.eks. isolationsbehov og prøvetagning. Afhængigt af sygdomsbilledet vil CBB's vagthavende overlæge herefter vurdere hvilke undersøgelser der skal foretages, og om prøvemateriale evt. skal videresendes til undersøgelse i udlandet. Den lokale embedslæge vil i samarbejde med politiet stå for opsporing af kilde og afgrænsning af hvilke andre personer, der evt. måtte være eksponeret. Når analysesvaret foreligger, formidler CBB dette svar samt anbefalinger vedr. yderligere tiltag til embedslægen, der så kan sætte de eksponerede personer i relevant behandling og evt. isolation/karantæne.

Drejer det sig om en masseskadesituation med hundred- eller tusindvis af sygdomsramte personer inden for få timer/dage, vil de amtslige planer for sundhedsberedskabet blive sat i værk med etablering af nødhospitaler, hjemmebehandling, fremskaffelse af lægemidler, indkaldelse af personale osv.

Indsats ved type 1 hændelse
Afspærring og rensning

På selve gerningsstedet sørger politiet for at begrænse de umiddelbare spredningsmuligheder mest muligt. Det sker bl.a. gennem afspærring af området, og ved brandvæsnets hjælp evakueres evt. personer fra fareområdet. Hvis der er risiko for at de har fået en ydre kontaminering, som kunne risikere at blive overført til andre, får de et bad og rent tøj inden de registreres og hjemsendes efter rådgivning fra embedslægen.

Prøvetagning

Den væsentligste indsats i et biologisk udlægningsområde, bortset fra at hindre yderligere udbredelse af det mulige kampstof, drejer sig om at få indsamlet prøver fra en evt. synlig kilde og fra omgivelserne, så man hurtigst muligt kan konstatere, om der er tale om et kampstof, hvilket det er, og i hvilket omfang der er sket spredning til omgivelserne. De personer, der måtte være eksponeret og evt. har indåndet det biologiske kampstof, er i givet fald startet på inkubationsperioden, og hvilken behandling, de skal tilbydes, vil afhænge af specialundersøgelser af prøvematerialet.

Selve prøvetagningen udføres af et særligt, døgnbemandet indsatshold (SIBA), der udsendes fra CBB, og som følger de af Danmark tiltrådte NATO-procedurer. Procedurerne skal bl.a. sikre mod at prøvematerialet, der i visse tilfælde kan være ret skrøbeligt, ødelægges, hvorved man ville risikere et falsk negativt analysesvar med alvorlige konsekvenser til følge. Af hensyn til det modtagende laboratoriums sikkerhed gennemfører holdet også en undersøgelse for kemiske kampstoffer og radioaktive stoffer inden den biologiske prøvetaging. Afgørende for holdets indsats er naturligvis også, at de er sikret mod selv at blive ramt af kampstoffet og kan arbejde i området og trækkes ud igen uden risiko for, at de selv spreder kampstoffet i omgivelserne. Derfor gennemføres en grundig dekontaminering af holdet ved det statslige beredskabskorps bistand inden udtrækning.

De døgnbemandede indsatshold er sammensat af såvel civilt som militært personale, og indsatshold kan også udsendes internationalt f.eks. til støtte for NATO eller udsendte danske enheder.

Analyse

Laboratorieanalyserne skal gennemføres så hurtigt som muligt, og i hvert fald inden der er risiko for et epidemisk udbrud, hvilket kan være tilfældet for visse af de biologiske kampstoffer (f.eks. pest, kopper, blødningsfeber). Eksponerede personer smitter ikke, før de selv begynder at få symptomer, og den korteste inkubationstid for smitsomme kampstoffer er 1-2 dage.

Metoderne til hurtiganalyse er i rivende udvikling, og det kan forudses at vi inden for en overskuelig årrække får mulighed for at gennemføre hurtiganalyser - evt. udført af SIBA-holdet på stedet - med i hvert fald et foreløbigt svar inden for minutter til timer. Men indtil da, og da et ukendt biologisk kampstof skal håndteres i højeste fareklasse, og eftersom vi ikke i Danmark råder over et sikkerhedslaboratorium, så bliver prøvemateriale som hovedregel sendt til analyse på et udenlandsk sikkerhedslaboratorium.

Selve undersøgelsesforløbet styres af CBB-krisestabens koordinator, der prioriterer undersøgelserne ud fra det aktuelle trusselsbillede som defineret af efterretningsinformationer, og disse efterretningsoplysninger opdateres akut og løbende under hændelsesforløbet.

Konsekvenshåndtering

Analysesvar samles af CBB's koordinator og videregives til politiet og embedslægen, der sikrer kontakt til evt. eksponerede personer. Såfremt der ikke findes biologisk kampstof, kan afspærringen af fareområdet hæves, de eksponerede personer kan beroliges, og pressen orienteres. Såfremt svaret er positivt i den forstand at der findes biologisk kampstof, vil indsatsen bl.a. afhænge af om der er tale om et smitsomt agens, altså hvor der er risiko for et epidemisk udbrud i befolkningen.

Modforanstaltninger
Spredningsvurdering

Udpegning af fareområdet, hvor mennesker er blevet eksponeret efter et primært angreb med et biologisk våben, afhænger af mange omstændigheder (udlægningsmetode, agens, meteorologi, demografi m.v.) og kræver både særlig ekspertise og avancerede computersystemer til beregningerne. Aktuelt anvender CBB et udenlandsk system af militær oprindelse til afgivelse af den akutte beslutningsstøtte ved en type 1-hændelse, men nye systemer, der bl.a. også kan indregne sekundære epidemiske udbrud og forskellige interventionsformer, er under udvikling.

Lægemidler

De mulige medicinske modforanstaltninger drejer sig i hovedtræk om vacciner mod anthrax og kopper, kemoprofylakse (doxycyklin) mod visse bakterielle kampstoffer, »post-exposure« profylakse (doxycyklin eller ciprofloxacin) til eksponerede personer efter konstateret angreb, samt ved sygdomsudbrud specifik eller understøttende behandlin g, der indrettes afhængigt af diagnosen. Den logistiske udfordring kan være ganske stor; f.eks. blev 17.000 personer sat i 'post-exposure' behandling efter et brev med våbengjort anthrax havde passeret intakt gennem en postterminal i Trenton, USA, og fire personer havde udviklet inhalationsanthrax. Modsat situationen i f.eks. USA findes der dog ikke nationale beredskabslagre for kampstof-relevante antibiotika i Danmark.

Isolation og karantæne

Efter angreb med et agens, der medfører sekundærsmitte, kan det være nødvendigt at isolere sygdomsramte patienter eller sætte muligt smittede i karantæne, og dette kan omfatte fra enkelte til mange tusind personer. I forbindelse med et koppeudbrud i Aralsk, der sandsynligvis skyldtes et uheld i forbindelse med en sovjetisk afprøvning af våbengjort koppevirus, blev en truende epidemi inddæmmet med en effektiv kombination af massevaccination (43.000 vaccinerede inden for 14 dage), isolation af syge og afspærring af byen. En igangværende opdatering af de amtslige og nationale beredskabsplaner skal sikre at tilsvarende foranstaltninger kan gennemføres i Danmark.

Dekontaminering

Nogle biologiske kampstoffer nedbrydes relativt hurtigt efter den primære udlægning, mens andre er særdeles stabile. Drejer det sig om spredning af våbengjort materiale i tør form er der betydelig og langvarig risiko for reaerosolisering, og spredning af kampstof i lukkede bygninger eller installationer kan gøre disse ubrugelige i lang tid. De amerikanske erfaringer fra efteråret 2001 med våbengjort anthrax i fem breve har vist, at dekontaminering af f.eks. senatsbygninger og postterminaler er både vanskelig og kostbar, og i skrivende stund 1 år efter anthraxbrevene i USA er visse af bygningerne stadig kontaminerede og afspærrede. Konsekvenserne af en udlægning af biologisk kampstof i lufthavne, postsystemer, undergrundsbaner eller andre væsent-lige installationer kan således være betydelige selv efter håndtering af den primære personsmitte, og det er usikkert hvorledes denne problemstilling skal håndteres herhjemme.

Kommando og kontrol

Afgørende for optimal håndtering af en biologisk terrorhændelse er specialiseret ekspertise, klare og afprøvede beslutnings- og kommunikationsveje, og en samlet koordination. Det viser såvel de amerikanske erfaringer fra efteråret 2001 som de hjemlige - falske - terroralarmer i 2001 og 2002. På det nationale plan er den overordnede kommandostruktur endnu ikke ganske afklaret, og bl.a. er epidemiloven under revision mhp. bedre indpasning af biologiske terrorhændelser. Det kan også forventes, at en national sårbarhedsudredning og en samlet national beredskabsplan vil styrke samfundets modstandsevne over for en lang række trusler, hvor biologiske angreb blot er en af mange udfordringer.

Konklusion

Det aktuelle trusselsniveau hvad angår biologiske angreb rettet mod Danmark er meget lavt. Der er kun relativt få kendte eksempler internationalt på anvendelse af biologiske kampstoffer, men visse stater og terrororganisationer har - eller søger at anskaffe - sådanne våben, og anvendelse mod Danmark kan ikke med sikkerhed udelukkes, ligesom indslæbning af sygdom efter et primært angreb i udlandet er en mulighed. Til at forsvare os mod denne potentielle trussel og sikre politisk handlefrihed - og tryghed også ved trusler, der efterfølgende viser sig at være falske - er der etableret et biologisk beredskab, som i et vist omfang kan håndtere biologiske trusler og angreb. Beredskabet tilpasses løbende ændringer i trusselsbilledet og er endnu under opbygning gennem et tværsektorielt samarbejde, der inddrager mange forskellige aktører og kræver betydelige ressourcer. Beredskabet mod biologiske terrorangreb vil imidlertid også styrke vores muligheder for at håndtere naturlige, biologiske katastrofer og dé epidemiske sygdomsudbrud, f.eks. en ny influenzapandemi, som med stor sikkerhed vil komme på et eller andet tidspunkt.

Fakta

Center for Biologisk Beredskab blev oprettet ved folketingsbeslutning i 2001 og er en del af Statens Serum Institut. Centrets opgaver er bl.a. at vedligeholde ekspertise i biologiske kampstoffer og mulige modforanstaltninger samt sikre påvisning af biologiske kampstoffer. Der opretholdes et døgnberedskab, som inkluderer mulighed for udsendelse af særlige indsatshold ved biologiske terrorhændelser. Yderligere information: www.bioberedskab.dk

John-Erik Stig Hansen er overlæge, dr.med. og leder af Center for Biologisk Beredskab.

Fakta

I andet halvår af 2002 var der 13 bioterroralarmer vedr. type 1-hændelser i Danmark. De fleste kunne afvises på baggrund af trusselsvurderingen. Fire var dog egentlige forsøg på at fremkalde frygt for biologisk terror, og i to tilfælde blev det fulde indsatsberedskab aktiveret. I intet tilfælde var der tale om biologisk kampstof.