Skip to main content

Blødningskomplikationer ved behandling med antitrombotisk medicin efter akut koronarsyndrom

Overlæge Steen Dalby Kristensen, 1. reservelæge Jens Refsgaard & overlæge Jens Flensted Lassen

16. okt. 2006
3 min.

Intensiveret antitrombotisk behandling nedsætter hyppigheden af iskæmiske komplikationer hos patienter med akut koronarsyndrom (AKS). Al antitrombotisk behandling er imidlertid forbundet med en øget blødningsrisiko, og balancen mellem den gunstige effekt og blødningsrisikoen kan ofte være hårfin.

Basisbehandlingen ved AKS er lavdosis acetylsalicylsyre (ASA). Undersøgelserne CURE, PCI-CURE og CREDO har vist, at supplerende behandling med clopidogrel, der hæmmer trombocytfunktionen ved at blokere en af trombocyttens adenosindifosfat (ADP)-receptorer, nedsætter forekomsten af iskæmiske komplikationer ved AKS. Efter 9-12 måneders behandling seponeres clopidogrel, og patienterne fortsætter på lavdosis ASA resten af livet. I CURE-undersøgelsen var antallet af livstruende og store blødninger 3,7% i gruppen af 6.259 patienter, der blev behandlet med clopidogrel og lavdosis ASA i gennemsnitligt ni måneder.

Patienter med AKS bør som hovedregel udredes med koronararteriografi og derefter ofte behandles invasivt med perkutan koronarintervention næsten altid med implantation af stent eller mindre hyppigt med koronar bypassoperation (CABG). I perioden fra symptomdebut til eventuel invasiv behandling suppleres den trombocythæmmende behandling med anden antikoagulansbehandling, oftest subkutan injektion af lavmolekylært heparin. Nogle patienter får yderligere supplerende trombocythæmmende behandling med GPIIb/IIIa-blokker givet intravenøst. I den akutte fase er den antitrombotiske behandling intensiv, og problemet med blødningskomplikationer optræder specielt, når flere antitrombotiske stoffer med forskellig virkningsmekanisme kombineres.

Blødningsproblemer i den akutte fase er af stor klinisk betydning, idet en høj forekomst af blødninger synes at være associeret med en øget mortalitet, og de seneste undersøgelser er derfor også designet med henblik på at opnå samme reduktion i iskæmiske komplikationer, men med færre alvorlige blødningskomplikationer end med de tidligere anvendte stoffer.

Evidensen for den antitrombotiske behandling stammer fra store multicenterundersøgelser med selekterede patienter, der følges i en studieorganisation under stor bevågenhed. Det er noget usikkert, om resultaterne fra de store undersøgelser direkte kan overføres til daglig klinisk praksis, hvor man ofte behandler alle patienter med aktionsdiagnosen. Det er derfor meget vigtigt, at der udføres observations- eller registerstudier efter implementering af en behandlingsalgoritme baseret på randomiserede undersøgelser for at belyse, om en given benefit/risk -ratio fra studierne også kan opnås hos patienter i »det virkelige liv«.

Kjær et al's undersøgelse fra Odense Universitetshospital er et fint eksempel på et sådant observationsstudie [5]. Forfatterne undersøgte, om implementering af CURE-kriterierne øgede blødningsrisikoen i forhold til den forudgående periode, hvor patienterne blot blev behandlet med lavdosis ASA. Endvidere sammenlignede man hyppigheden af blødninger og iskæmiske komplikationer med, hvad der er rapporteret om i PCI-CURE-undersøgelsen. Hovedresultatet var en signifikant øget forekomst af blødninger ved kombinationsbehandlingen i forhold til ved ASA i monoterapi. Ligeledes fandt Kjær et al i en gruppe af mindre selekterede patienter med højere alder og større grad af komorbiditet en ca. tre gange øget forekomst af major blødninger sammenlignet med i CURE-undersøgelsen. I Odense-materialet forekom blødninger hyppigst hos patienter over 70 år.

Et andet problem ved kombinationsbehandlingen med ASA og clopidogrel er en øget blødningsrisiko, hvis der under den antitrombotiske behandling skal foretages CABG. I CURE-undersøgelsen fandt man ved post hoc-analyser, at blødningsrisikoen kun var forhøjet hos patienter, som pauserede med clopidogrel i mindre end fem dage forud for CABG. I Odense-materialet indgik der 19 CABG-patienter, og man anvendte en generel strategi med tre dages pausering.

Selv om Odense-observationsundersøgelsen sammenholdt med CURE-undersøgelsen er lille (189 patienter i kombinationsbehandling), er resultaterne af den en vigtig understregning af et problem, som kræver øget opmærksomhed i den daglige kliniske praksis. Yderligere vurdering af blødningsforekomsten i form af flere observationsstudier og gerne store registerstudier til at belyse benefit/risk -ratioen ved behandling med ASA og clopidogrel efter AKS ved patienter i »det virkelige liv« er påkrævet. Vi mener ikke, at Odense-undersøgelsen alene bør føre til, at man ændrer de nugældende retningslinjer for antitrombotisk behandling ved AKS eller ved koronarstenting. Derimod bør opmærksomheden på risikoen for blødninger hos den enkelte patient skærpes, mens vi afventer flere og større studier inden for området.



Korrespondance: Steen Dalby Kristensen , Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: steendk@dadlnet.dk

Antaget: 20. juni 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.