Børn med hoftesmerter

Hjort et al's [1] kasuistik i dette nummer af Ugeskrift for Læger berører et væsentligt problem i diagnostikken af smertende børnehofter, nemlig forsinket diagnose. Forfatterne opfordrer til hurtig udredning og til aflastning af den afficerede hofte i den ventetid, der måtte være, indtil patienten kan modtages til billeddiagnostisk udredning. Det er ikke ualmindeligt, som i den aktuelle kasuistik, at smerter i lårregionen hos børn initialt opfattes som »vokseværk«. Smerter udløst fra hofteleddet kan, især hos børn, være lumske i den forstand, at smerterne ofte opleves som lokaliseret til låret eller indersiden af knæet. Problemet ligger altså specielt i at identificere hofteleddet som udgangspunkt for smerten. Det kræver ikke billeddiagnostisk undersøgelse, men alene en omhyggelig klinisk undersøgelse.

Såkaldt vokseværk forekommer overvejende hos børn i alderen 2-12 år med en prævalens i størrelsesordenen 15-35%. Hos børn med denne diagnose findes reduceret smertetærskel, nedsat knoglestyrke og muligvis en øget forekomst af hypermobilitet, men ingen relation til vækstrate eller blodperfusion i underekstremiteten [2]. Karakteristiske symptomer er ikkeledrelaterede smerter, ofte bilaterale, som forekommer sent på dagen eller om natten i lår eller underben. Smerterne er næsten altid væk om morgenen. Eksklusionskriterier for diagnosen vokseværk er systemiske symptomer af enhver art, positive fund i smertelokalisationen, ledaffektion og halten eller limiteret fysisk aktivitet. Med disse eksklusionskriterier er risikoen for at overse alvorlig eller potentielt invaliderende lidelse minimal, og supplerende undersøgelser er unødvendige [2, 3]. Den kliniske diagnose vokseværk bør således kun stilles, hvis patientens fysiske aktivitet er uden indskrænkninger, halten ikke forekommer, og den kliniske undersøgelse viser helt normale forhold.

Ved den kliniske undersøgelse af hofterne er specielt sammenlignende undersøgelse af hoftebevægeligheden vigtig. Ved epiphysiolysis capitis femoris (ECF) påvirkes hofterotationen typisk først og mest udtalt. Undersøgelse for hofterotation foretages bedst med patienten i bugleje (strakte hofter), samlede og 90° bøjede knæ, idet man noterer først indadrotationen (fødderne føres bort fra hinanden) og derefter udadrotationen (underbenene krydses). Selv små forskelle i rotation bemærkes nemt med denne metode - og kan overses, hvis patienten undersøges i rygleje med bøjede hofter. Det karakteristiske fund ved afglidning af caput femoris er reduceret indadrotation og øget udadrotation. Ved begyndende epifysiolyse (og ved andre lidelser i hofteleddet), hvor afglidningen er minimal, kan forskel i rotation af hofterne muligvis ikke påvises, men der vil så være smertereaktion ved let forcering af specielt indadrotation, fleksion og abduktion, og bevægeligheden kan være mere generelt reduceret.

Forsinket diagnose af ECF medfører stor risiko for yderligere glidning af epifysen. Jo større afglidning, jo større grad af blivende invaliditet hos barnet. Værre er det, at risikoen for pludselig forværring, en akut afglidning oven i den kroniske, tiltager med tiden. Akut afglidning medfører stor risiko for avaskulær nekrose af caput femoris. Denne risiko er højere end risikoen hos ældre med collum femoris-fraktur, fordi blodforsyningen hos børn er mere vulnerabel end hos voksne. Der passerer ingen blodkar gennem epifyseskiven, og blodgennemstrømningen via ligamentum capitis femoris er væsentlig mindre hos børn end hos voksne [4].

Forsinket diagnose af ECF skyldes typisk forsinkelse efter den første lægekontakt. Lidelsen er tilpas sjælden til, at ikke enhver læge i primærsektoren i løbet af sin funktionstid vil se en patient. Men alle ser patienter med smerter i lårregionen, og det er derfor afgørende for rettidig diagnose af førlighedstruende hoftelidelse hos børn, at alle praktiserende læger, vagtlæger og skadestuelæger er bekendt med relevant klinisk undersøgelse som beskrevet ovenfor. Det er altså relativt nemt at identificere patienter, som behøver henvisning til nærmere udredning. Og dermed også relativt nemt at afgøre, hvornår der ikke er indikation for yderligere tiltag.

KORRESPONDANCE: Ivan Hvid , Ortopædkirurgisk Afdeling, Børneortopædisk Sektion, Aarhus Universitetshospital, 8000 Aarhus C. E-mail: ivanhvid@rm.dk.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk