Skip to main content

Børnekræft – et langsomt mirakel

Børneleukæmi helbredes i dag. Medicinen er den samme som i 1960’erne, da ingen overlevede. Men pga. bedre forståelse af virkningsmekanismerne og præcise målemetoder helbredes næsten alle i dag.

Professor og overlæge ved Rigshospitalets børneafdeling, Kjeld Schmiegelow. Foto: Jan Nordahl/Rigshospitalet
Professor og overlæge ved Rigshospitalets børneafdeling, Kjeld Schmiegelow. Foto: Jan Nordahl/Rigshospitalet

Klaus Larsen, kll@dadl.dk

17. aug. 2017
5 min.

BØRNELEUKÆMI

Da Kjeld Schmiegelow begyndte i børneonkologien i 1983, blev omkring halvdelen af børn med lymfoblastær leukæmi (børneleukæmi) helbredt. Det var ikke så ringe, for i 1960’erne var der stort set ingen, der overlevede.

”Men for risikopatienter med stor tumorbyrde eller med bestemte undertyper af leukæmi, gik det helt ad h... til, og prognosen var utroligt dårlig”, siger Kjeld Schmiegelow, som i dag er overlæge og klinisk professor på Rigshospitalet.

”Behandlingen var spredt på mange afdelinger landet over – og endda ikke altid på børneafdelinger”.

Men så begyndte der at ske noget, der skulle ændre prognosen for de kræftramte børn. Og der er virkelig tale om et gennembrud, for i dag overlever 93 af 100 patienter med børneleukæmi. Gennembruddet skete dog ikke på en gang, men er kommet gradvist, over en årrække.

 

Bedre forståelse

For det første blev behandlingen centraliseret til ganske få afdelinger. I dag er der kun fire afdelinger i hele landet, der behandler børn og unge under 18 år: Odense, Aalborg, Skejby og Rigshospitalet. Behandlingen er derfor i hænderne på få afdelinger, der herved får så meget desto større erfaring.

For det andet bruges cellegiftene i dag langt mere rationelt. De stoffer, der indgår i behandlingen, er de samme, som var til rådighed i 1960’erne, da ingen overlevede. Det betyder mere effektive kombinationer af cellegifte og avancerede strategier, der muliggør individuel tilpasning af behandlingen.

”Selv om cancer er den hyppigste medicinske dødsårsag for børn, er det stadig en relativt sjælden sygdom, og det er svært for den enkelte læge at få tilstrækkelig erfaring”, siger Kjeld Schmiegelow.

”De stoffer, som vi i dag bruger til at helbrede 93 pct. af børnene, fandtes også i 1960’erne, da 0 pct. overlevede. Det gennembrud, som vitterlig er sket, skyldes altså ikke en magic bullet. Det er udtryk for, at vi bruger stofferne på en farmakologisk langt bedre måde”, forklarer Kjeld Schmiegelow.

Der behandles med kombinationer af stoffer ud fra en bedre forståelse af virkningsmekanismerne, men det er også blevet muligt at øge præcisionen af doseringen betydeligt, da man i dag blandt andet kan måle medicinomsætningen i blodet hos den enkelte patient og tilpasse behandlingen individuelt.

Koncentration af behandlingen på få afdelinger har derfor været afgørende for at sikre læger og sygeplejersker tilstrækkelig erfaring med den komplicerede behandling og dens bivirkninger. Desuden er et stærkt internationalt forskningssamarbejde vokset frem siden 1980’erne – først på nordisk og siden på europæisk og globalt plan. Ny viden om bedre behandling kommer dermed hurtigere ud til gavn for den enkelte patient.

 

2008 – da leukæmi blev helbredelig

”A priori betragtede man tidligere mange leukæmier som behandlingsresistente”, siger Kjeld Schmiegelow.

Men det gør man ikke længere, og skal man sætte årstal på gennembruddet, må det blive 2008, hvor vi fik en ny fælle nordisk/baltisk behandling for børn og voksne i alderen 1-45 år. Siden da er antallet af tilbagefald omtrent halveret.

”Siden 2008 har vi som udgangspunkt betragtet alle leukæmier som helbredelige”, siger han.

”I de første fire uger får alle en fælles standardbehandling. Derefter er knoglemarven hos mange stadig fyldt op med leukæmiceller. Tidligere ville vi betragte sådan en patient som resistent – men nu kører vi videre med tre intensive behandlingsblokke med andre cellegifte.

Først, hvis sygdommen stadig ikke er under kontrol, vil vi betragte den som behandlingsresistent. Det er endnu ikke sket de sidste ni år. Hos nogle havde vi sygdomskontrol efter fire uger. Nogle skulle have to eller tre intensive blokke. Men i sidste ende fik vi kontrol over leukæmien hos alle patienter”, siger Kjeld Schmiegelow.

Den rationelle brug af cellegiftene er blandt andet mulig ved at måle stoffernes omsætning i patientens blod, måle restsygdom i knoglemarven samt bestemme kræftcellernes genetiske karakteristika.

Kjeld Schmiegelow har stået for et stort studie, som netop er publiceret i The Lancet Oncology. Lægerne tog 10.000-15.000 blodprøver på børnene under behandlingen for at måle mængden af cellegift i blodet.

”Vi undersøgte, om koncentrationerne af cellegifte var relateret til patienternes chancer for at blive raske. Og det var den – de patienter, der havde de laveste koncentrationer, havde tre gange så mange tilbagefald som dem, der havde de højeste koncentrationer”, siger han.

”Det kan vise en ny vej til at sikre optimal behandlingsintensitet for alle patienter”.

 

Målinger og præcisionsmedicin

”Frem for at bruge patientens genvarianter til at prædicere, hvilken behandlingsintensitet patienten skulle have, kan vi direkte måle koncentrationerne i blodet”.

Restsygdommen kan også måles, så man kan vurdere, hvor godt patienten reagerer på behandlingen:

”Tidligere tog man en knoglemarvsprøve, hvorefter patologerne undersøgte, om der stadig var leukæmi. Men nu er der udviklet præcise analysemetoder, som kan finde en leukæmicelle blandt 100.000 normale knoglemarvsceller. Vi måler altså ikke kun på, om patienten reagerer på behandlingen eller ej; vi kan helt præcist sige, hvor godt han reagerer”.

”Hvor vi tilbage i 1980’erne gav alle patienter en relativt ens behandling, kan vi derfor nu gruppere patienterne efter, hvor intens behandling der skal gives. Det strækker sig fra en relativt mild behandling til knoglemarvstransplantation i de sværeste tilfælde”, siger Kjeld Schmiegelow.

 

Nyt på vej

Skal man se lidt fremad, bliver immunterapien sandsynligvis det næste skridt mod en endnu bedre behandling:

”Fra 2018 vil vi sammen med kolleger i 13 andre nordiske og europæiske lande afprøve en ny behandlingsstrategi, hvor de patienter, som er sværest at behandle med kemoterapi, i stedet for transplantation vil få tilbudt immunbehandling”.

”Vi vil også forsøge at forstå bivirkningerne langt bedre. Når vi helbreder 93 pct. af patienterne, er der samtidig 7 pct., der dør. En meget stor del af dem dør ikke af deres leukæmi, men af behandlingen – af overbehandling”, siger Kjeld Schmiegelow, der leder et internationalt projekt for at kortlægge bivirkningerne en for en:

”I The Lancet Oncology har vi dels publiceret fællesdefinitioner for fjorten alvorlige bivirkninger, og vi har efterfølgende også i The Lancet Oncology publiceret et stort studie af bugspytkirtelbetændelse, som en del af patienterne udvikler. Vi kortlægger bivirkningerne, hvad de betyder for behandlingen og for den enkelte patient, og om vi kan forudsige, hvem der er i risiko, så man kan i fremtiden vil kunne give en anden behandling fra starten", siger han og tilføjer:

”Det vil man for alvor kunne kalde præcisionsmedicin”.