Carotiskirurgi bør udføres subakut

Siden den første carotisoperation for at forhindre stroke blev udført for første gang for godt 50 år siden, dukker der til stadighed nye detaljer frem om den bedste kirurgiske behandling til patienter med transistorisk iskæmisk attak. Det blev således fastslået i to store randomiserede studier med en senere genanalyse [1], at carotisendarterektomi medførte en risikoreduktion for stroke inden for en femårsperiode på knap 6% for stenosegrader på 50-70% og på 20% for stenosegrader på 70-99%. Nærokklusion og diffus forsnævring af carotis interna til basis cranii gav ikke nogen gevinst i forhold til medicinsk behandling. I en yderligere analyse af Rothwell [2] af disse randomiserede studier påvistes der desuden en gavnlig effekt, hvis operationen blev udført hurtigt efter, at transitorisk cerebral iskæmi (TCI)-tilfældet var indtruffet, som udtryk for, at plaquet i carotis interna var meget ustabilt i de første måneder efter det første event. Han anbefalede, at operation udførtes inden for 14 dage. Samme forfatter fandt i et andet studie, at de fleste strokes var forudgået af TCI-tilfælde kort forinden. Disse forhold må lede til, at patienter med cerebrale events under optimale forhold skal undersøges og behandles meget hurtigere, end hvad der er sædvane i dag.

Denne subakutte tilgang til carotiskirurgien er behandlet i dette nummer af Ugeskriftet med en artikel fra karkirurgisk afdeling i Gentofte. I deres mindre materiale var der dog ingen gevinst ved afkortet ventetid til kirurgisk behandling i forhold til tidligere, men skal den kirurgiske stroke-profylakse optimeres, må det anbefales, at disse patienter kommer hurtigere igennem systemet. Der sker ca. 10.000 iskæmiske apopleksier pr. år i Danmark, mens antallet af amaurosis fugax og TCI-tilfælde er ukendt. I England er antallet af patienter med cerebrale events i en afgrænset befolkning fundet at være knap 1.000 pr. 100.000 indbyggere over en fireårsperiode [3].

Dette svarer i Danmark til, at omkring 12.000 patienter skal undersøges årligt for carotisstenose. Hvor mange af disse patienter, der skal opereres, er ikke helt klart, men det sædvanlige estimat er, at hver sjette patient skal tilbydes carotisoperation. Der bliver i øjeblikket kun opereret omkring 300 patienter årligt for carotisstenose i Danmark. Som det kan ses i www.Karbase.Dk er kvaliteten af denne type kirurgi meget tilfredsstillende i Danmark i dag med en perioperativ stroke-frekvens på omkring 3%, det er derfor yderligere en grund til at anbefale, at der fokuseres mere på dette område både i den primære sektor, men også hos patienten selv, så det ellers ret så uskyldige TCI-tilfælde bliver betragtet med største alvor.

I hospitalssystemet skal der gøres plads til hurtig undersøgelse med computertomografi af cerebrum og en duplexskanning af carotiderne. De fleste patienter kan opereres alene ud fra disse undersøgelser, men mange steder er duplexskanningen endnu ikke af en kvalitet, så dette kan foregå. Arteriografi må derfor tilføjes. En centralisering til meget få skanningssteder, men også af kirurgien må derfor anbefales. Det er godtgjort, at man på en afdeling skal behandle over 80 patienter årligt for at sikre kvaliteten [4]. Det er ligeledes nødvendigt med et tæt samarbejde med interesserede neurologer til diskussion af problempatienter. Hvad angår muligheden for ballonbehandling med stentilægning er dette foreløbig sat i bero, da man i randomiserede undersøgelser har påvist en meget høj stroke-risiko i forbindelse med dette indgreb [5].

Det er således håbet fra karkirurgisk side, at initiativet om hurtigere behandling ved carotisstenose vil brede sig til resten af landet, således at den bedste stroke-profylakse kan udføres.

Korrespondance: Ole Chr. Røder, Thorax-karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: ole.roeder@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen