Clopidogrelbehandling og elektiv nonkardial kirurgi

Forebyggende behandling med det formål at nedsætte risikoen for tromboemboliske komplikationer i forbindelse med kardiale sygdomme og behandlinger er veletableret [1, 2]. Behandlingen kan være en vanskelig balance mellem ønsket om at reducere risikoen for trombose, uden at risikoen for blødningsepisoder øges væsentligt. Det gælder eksempelvis antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonister (AK-behandling) af både patienter med atrieflimren og patienter, som er opereret med indsættelse af en kunstig hjerteklap. Desuden anbefales behandling med acetylsalicylsyre til alle patienter med kendt aterosklerotisk hjertesygdom. Både AK-behandling og hæmning af trombocytfunktionen medfører blødningstendens og dermed særlig risiko i forbindelse med kirurgiske indgreb.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger foretager Johansen et al en grundig gennemgang af problematikken: elektiv kirugi hos patienter, der er i kombinationsbehandling med acetylsalicylsyre og clopidogrel [3].

Behandlingskombinationen anvendes hos patienter med akut koronart syndrom og hos patienter, som er blevet behandlet med stent. Der er solid videnskabelig baggrund for behandlingen, som reducerer risikoen for både recidiverende koronarokklusion og trombosering af indlagte stent. Samtidig er behandlingen problematisk i forbindelse med kirurgiske indgreb, og det er sandsynligt, at problemet er væsentligt større i den kliniske hverdag end i de randomiserede undersøgelser, som ligger til grund for behandlingen [4]. Et dilemma, idet en konsekvent pause med clopidogrel ved kirurgi hos patienter, der har fået indsat en koronar medicinafgivende stent inden for det seneste år, vil medføre en stigning i peri- og postoperativt myokardieinfarkt og kardiale dødsfald.

Mens der er videnskabelig evidens for behandling med acetylsalicylsyre og clopidogrel efter indlæggelse af koronare stent, har vi ufuldstændig viden om dosis og behandlingsvarighed og om, hvorvidt behandlingsintensiteten bør afhænge af typen af indsatte stent eller relateres til forskellige patienttyper og koronarlæsioner.

I Danmark anbefales 12 måneders behandling med clopidogrel og acetylsalicylsyre af alle stentbehandlede patienter. Denne generelle rekommandation beror til dels på, at behandlingen reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser hos patienter med symptomgivende koronarsygdom. Hvad risikoen for stenttrombose angår, kan patienter, der er behandlet med stent af rustfrit stål uden medicinbelægning, nøjes med en måneds clopidogrelbehandling. Derimod er der udbredt enighed om, at patienter med medicinafgivende stent bør behandles i mindst 12 måneder.

For øjeblikket er flere nye trombocythæmmere på vej i klinisk praksis. De nye medikamenter er mere effektive end clopidogrel til forebyggelse af trombotiske komplikationer, men medfører også øget blødningstendens. Til gengæld er der forventning om, at de p.t. anvendte medicinafgivende stent bliver afløst af stent, der giver mulighed for kortere antitrombotisk behandling.

Stenttrombose er en alvorlig komplikation, der oftest bevirker udbredt ST-elevationsinfarkt eller pludselig død. Den kardiologiske risikovurdering er en specialistopgave, som kræver detaljeret kendskab til den udførte stentbehandling. I den konkrete patientsituation må et team bestående af anæstesiolog, kirurg og kardiolog afveje den operative blødningsrisiko mod risici for per- eller postoperativ trombosering af en stentbehandlet koronararterie. Hovedreglen er fortsat behandling med acetylsalicylsyre, mens fortsat behandling med clopidogrel kommer an på en konkret risikovurdering [5].

Korrespondance:Leif Thuesen , Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: leif.thuesen@ki.au.dk

Interessekonflikter: Ingen