Skip to main content

COURAGE: Guidelines og realiteter - en kommentar

1. jun. 2007
3 min.

I COURAGE-studiet bekræftes det, at hos patienter, der har stabil angina og ikke har høj risiko pga. hovedstammestenose, trekarssygdom og lav venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF), svært patologisk resultat af arbejdstest mv., er perkutan koronarintervention (PCI) ikke effektiv som sekundær forebyggelse, dvs. at medicinsk behandling er her et sikkert behandlingsvalg [1]. Hos disse patienter reducerer PCI eller for den sags skyld bypassoperation ikke risikoen for død eller akut myokardieinfarkt (AMI), og invasive indgreb er her symptombehandling. Det ville også være uventet, hvis reparationer på enkelte stabile koronarstenoser ændrede på rupturtendensen af aterosklerotiske læsioner andetsteds i koronartræet. COURAGE-studiet svarer derfor fuldstændig til de kliniske retningslinjer.

Der er dog næppe tvivl om, at vi undertiden glemmer denne viden, ikke mindst pga. den umiddelbart attraktive »åben arterie-hypotese« og som følge af den dokumenterede effekt af PCI ved akut koronarsyndrom, dvs. ST-segment-elevations-AMI og højrisiko non-ST-segment-elevations akut koronarsyndrom [2]. Det kan ikke udelukkes, at tærsklen for PCI ved stabil angina sænkes af, at patienterne »suges« med i strømmen af ustabile patienter, ligesom rutinemæssig ad hoc-PCI i relation til elektiv koronar angiografi (KAG) kan medføre en knærefleks med PCI, selv om patienten ikke er passende risikostratificeret. Som PCI-operatør kan det være en prøvelse at undlade PCI på en påvist svær koronarstenose.

I forhold til COURAGE-studiet skal det dog bemærkes, at den mediane anginafrekvens var tre gange ugentligt, og ca. 40% af patienterne var meget lavsymptomatiske (Canadian Cardiovascular Society-klasse 0-1), og hos disse patienter ville ingen normalt drømme om at udføre PCI. Desuden fik ca. 15% af de PCI-behandlede læsioner ingen stent, og COURAGE-studiet blev bl.a. også svækket af, at man i styrkeberegningen anslog en kombineret event -rate efter tre år på 21% i medicingruppen, hvilket endte på kun ca. 12% (dvs. større risiko for type 2-fejl). En forudsætning for resultaterne var netop en helt mirakuløs medicinsk sekundærforebyggelse, hvilket er vanskeligt at opnå uden for kontrollerede studier.

COURAGE-studiet bekræfter, at vi ved stabil angina skal hamre løs på risikofaktorerne og risikostratificere ved noninvasiv testning. Højrisiko/højsymptomatiske patienter bør have foretaget KAG og revaskulariseres. En del lavrisikopatienter vil uvægerligt få foretaget KAG, og her bør man ideelt før undersøgelsen, sammen med patienten, have besluttet, hvad man vil gøre ved evt. stenoser. Men hvor ca. 40% af alle PCI i Danmark if. Dansk Hjerteregister udføres ved stabil angina, er det i USA ofte > 75% pga. favorable betalingsordninger til PCI-operatører og frygt for advokaterne, hvis PCI undlades, og patienten går hjem og dør. Kulturen i USA er nok også i højere grad præget af ideen om et quick fix. Det er da også tankevækkende, at COURAGE-studiet tog ca. otte år at gennemføre, mens forsøg mhp. nye markedsområder for højteknologisk invasivt hardware når frem på en brøkdel af denne tid.

Overlæge Peter Riis Hansen, Kardiologisk Laboratorium P, Gentofte Hospital, DK-2900 Helleup. E-mail: prh@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet


Referencer

  1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. New Engl J Med 2007;356:1503-16.
  2. Metha SR, Cannon CP, Fox Ka et al. Routine vs. selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomised trials. JAMA 2005;293:2908-17.