Da trangen til at tisse blev tusindvis af dollars værd

Skal De nogen gange skynde Dem ud for at tisse? Føles Deres blære fuld? Så lider De måske af »overaktiv blære«.

Et syndrom, som ikke skal forveksles med inkontinens, som er et helt reelt og alvorligt problem for tusindvis af mennesker.

Men for få år siden kunne alle andre, som godt nok også ladede vandet - men ikke ufrivilligt - og som hidtil havde levet et helt almindeligt, ubekymret, rask og rørigt liv, se sig beskrevet med et nyt syndrom:

»Overaktivt blæresyndrom«.

Syndromet dækker over alt fra at have ualmindelig stærk trang til at tisse - eventuelt ledsaget af hyppige vandladninger om dagen eller om natten - til ufrivillig vandladning.

Med andre ord: Føler De stærk trang til at tisse, har De et problem.

Og har De et problem, så har et medicinalselskab en medicin til at behandle Dem med.

Med et slag var alle med kraftig tissetrang pludselig blevet til patienter. For hvem har ikke oplevet en kraftig trang til at tisse efter at have drukket et par kopper kaffe, en stor fadøl eller en halv liter sodavand?

Trætte af forklaringer

For medicinalselskaberne et er der imidlertid tale om et hurtigt voksende marked i milliardklassen med stigende konkurrence og rift om patienterne. Og de har fået stor hjælp af internationale key opinion leaders.

Drivkraften bag den definition er to prominente læger: Alan Wein og Paul Abrams fra henholdsvis University of Philadelphia i USA og Southmead Hospital i England. Ud over at være offentligt ansatte professorer, er de begge konsulenter, undervisere og forskere for blandt andre Pfizer, AstraZeneca, Eli Lilly, Novartis, Ferring og Yamanouchi - i dag Astellas.

I en artikel fra 2003 beskriver Paul Abrams i en artikel, hvordan han og Wein insisterede og pressede på fra 1996 og frem til 2002, fordi de mente, at deres definition var den bedste. Blandt andet var de trætte af at skulle forklare ordene »ustabil blære« til sygeplejersker og andre læger.

Allerede tre år forinden havde de været fremme med en artikel i Urology, hvor de beskriver, at 17 procent af alle voksne har et eller flere symptomer på overaktiv blære.

Det svarer til cirka hver sjette voksne og er siden blevet det tal, der refereres til, når »syndromet« skal beskrives.

Undersøgelsen er købt og betalt af Pharmacia & Upjohn og udført af Gallup i 1998 - samme år, som firmaets medicin fik myndighedernes tilladelse til at blive solgt i bl.a. Danmark. Firmaet blev købt af Pfizer i 2003.

Men forslaget om en ny definition mødte indædt modstand i International Continence Society - ICS, det internationale selskab for inkontinens - da det blev diskuteret i London i 2000.

»Der var en noget højrøstet og kontroversiel diskussion på standardiseringskomitémødet, og mange medlemmer var modstandere af denne definition af overaktiv blære. Til sidst blev termen kun accepteret som den ene blandt flere, og det kompromis er afspejlet i dokumentets definition: Urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia, can best be described as the overactive bladder syndrome, urge syndrome or urgency-frequency syndrome. Symptomkombinationerne peger på, at tydelig urodynamisk detrusoroveraktivitet kan skyldes andre uretro-vesikale dysfunktioner. Tilføjelserne var essentielle for kompromiset, og meningen var at vise, at vi rent faktisk ikke kender årsagen til disse symptomer. Det, vi ved, er, at det ofte hverken er blæren eller overaktivitet, som skyldes disse symptomer«, siger Werner Schäfer, Associate Professor of Medicine og leder af forskningsafdelingen i geriatrisk kontinens på Pittsburg University i USA.

Han har i årevis haft ledende positioner i både bestyrelsen og komitéer i områdets internationale, videnskabelige selskab, ICS, indtil 2003 og er stadig formand for standardiseringskomitéen for Good Urodynamic Practice.

Men kompromiset omkring definitionen skulle vise sig ret ligegyldigt.

»I dag bliver kun den lille del af defintionen på ,overaktivt blæresyndrom` brugt - resten er ignoreret«, siger Werner Schäfer.

Den ledende overlæge, dr.med., Jens Thorup Andersen fra Urologisk Afdeling på Roskilde Amts Sygehus Roskilde har i 1983-1993 været formand for standardiseringskomitéen i ICS. Han er også modstander af definitionen.

»Nu definerer man en tilstand som hverken er fugl eller fisk, men som dækker over en masse ting, bare fordi man skal lade vandet ofte. Har lidt kissejav, som man ville sige på jysk. Det er en rodekasse, som industrien har grebet med kyshånd. Det er den mest smarte markedsføring, jeg har set i mit liv som læge«, siger han.

Officiel definition trods modstand

Men i begyndelsen af det nye årtusinde blev definitionen ikke desto mindre og på trods af modstanden vedtaget som officiel definition og efter en gammel aftale med de større tidsskrifter sendt ud som multiple publikationer og slap dermed igennem peer-reviews.

I dag er der godt en håndfuld mediciner mod overaktivt blæresyndrom. Mediciner, hvis virkning stort set ikke har klinisk relevans ifølge et Cochrane-review, og hvor ni ud af ti patienter har droppet behandlingen inden for et år.

Så ringe er virkningen, at Jens Thorup Andersen kun anbefaler medicinerne til patienter med neurologiske sygdomme, som for eksempel dissimineret sklerose, Parkinson-sygdomme, apopleksi og rygmarvsskader.

Det internationale inkontinensselskab

Forløbet omkring »overaktivt blæresyndrom« og udbredelsen af »syndromet« afspejler samtidig udviklingen i et internationalt, videnskabeligt selskab fra at være et uformelt samlingspunkt for videnskabsfolk til i dag at være afhængige af penge fra industrien.

»I begyndelsen var der ingen penge involveret. Alle, selv repræsentanter fra ICS, betalte for sig selv. Møderne var ikke dyre og blev som regel holdt på universiteter i stedet for konferencecentre. I dag er ICS-møder en multimillion dollar business med stor, kommerciel betydning«, fortæller Werner Schäfer.

Han har bemærket, at deltagerne, som også involverer sygeplejersker, kirurger og mange andre discipliner, med årene er blevet delt i to grupper.

»Der er en mindre gruppe af industrisponsorerede læger, blandt dem retningsgivende key opinion leaders, som rejser godt, får alt betalt og får honorarer som formænd for arbejdsgrupper eller foredragsholdere på industrisponsorerede møder i ICS. Og den anden gruppe, som oprigtigt deltager i møderne for at blive undervist og lære om den seneste forskning, og som selv skal betale og derfor ikke vil eller ikke selv kan betale og derfor ikke længere deltager i middage til 200 dollars, som plejede at være den sociale begivenhed, som var åben for alle«, siger Werner Schäfer og fortsætter:

»Medicinalindustrien har forstået, at den bedste form for reklame er påstanden om videnskabelighed eller at foregive videnskabelig forskning, præsentationer på prestigiøse møder såsom ICS og artikler publiceret i såkaldte videnskabelige tidsskrifter. Det meste af det er rent faktisk ghost-written af industrien, og ofte har de skrevet key opinion leaders på som forfattere, selv om de stort set ingen indflydelse har haft på den underliggende forskning og analyse«.

Det videnskabelige tidsskrift

Som alle videnskabelige selskaber med respekt for sig selv udgiver det internationale kontinensselskab også et.

Det hedder Journal of Neurodynamics and Urology, er højt respekteret og bredt citeret. Det kendes som et af de bedste tidsskrifter i urologi-litteraturen.

Sidste år skulle tidsskriftet have ny chefredaktør.

Før vedkommende skulle udpeges, sendte flertallet af redaktionspanelet et brev til embedsmænd, herunder generalsekretæren, i ICS. De krævede en grundig diskussion af blandt andet potentielle interessekonflikter, hvordan disse skulle offentliggøres, og hvordan der i givet fald skulle tages hånd om dem, før redaktøren kunne udpeges.

Men de fik aldrig et svar.

»Brevet blev ignoreret, og dermed trak nogle i redaktionen sig tilbage fra posten«, siger Werner Schäfer.

En lille gruppe endte med at vælge englænderen Chris Chapple, en internationalt anerkendt forsker fra Royal Hallamshire Hospital i Sheffield. Chris Chapple er forfatter til over 200 artikler, heriblandt førsteforfatter på en artikel om en medicin mod overaktivt blæresyndrom, som den danske professor Gunnar Lose har trukket sig fra, primært på grund af publikationsprocessen, jf. Ugeskr Læger 2006;168:546-9. Et forløb, som videnskabelig redaktør på Ugeskriftet, Torben V. Schroeder, har vurderet, tangerer videnskabelig uredelighed.

Kassirer: Han bør ikke være redaktør

Chris Chapple har til ICS oplyst, at han er forsker og konsulent for Pfizer, Astellas, UCB, Novartis, Ranbaxy, Tanabe, Schwarz Pharma og Qmed.

Men disse samarbejder med industrien vil farve en redaktørs vurderinger, siger Jerome P. Kassirer, professor på Tufts University i USA og forfatter til bogen On The Take - How Medicine's Complicity with Big Business Can Endanger Your Health.

Da han op gennem 1990'erne var chefredaktør på New England Journal of Medicine, havde han en politik om, at hverken deltids- eller fuldtidsredaktørerne, som vurderede manuskripterne, kunne have finansielle interessekonflikter.

»Problemet er, at folk kan foretrække en medicin frem for en anden, selv uden at de er bevidste om det. Det kan påvirke vedkommende til at trykke studier, som favoriserer visse virksomheder, trykke review-artikler, som er venligt stemte over for visse behandlinger, sætte reklamer i et nummer sammen med indholdet i samme nummer, foretrække visse debatindlæg og så videre. Jeg mener, at redaktører, som træffer beslutninger omkring manuskripter, ikke bør have finansielle samarbejder med industrien. Bare at trække sig fra en diskussion om et manuskript, når du har en interessekonflikt, er ikke en løsning, fordi andre, der hjælper med at træffe beslutningen, generelt ved, hvilken retning du hælder til«.

Hvad angår argumentet om, at vedkommende er relativt uhildet, fordi sponsoraterne ikke kun kommer fra et firma men fra adskillige, siger den tidligere chefredaktør på New England Journal of Medicine:

»Nonsens. Et sådant individ er tilbøjeligt til at foretrække medicinerne fra alle firmaerne, sammenlignet med andre og med ikkemedicinsk behandling«.

Faktisk mener Jerome P. Kassirer ikke, at en person med interessekonflikter i samme omfang som Chris Chapple kan være chefredaktør for et videnskabeligt tidsskrift.

»Ikke uden alvorlig mistanke om, at vedkommendes beslutninger vil være åbne for spørgsmål om unfair begunstigelse og bias. Videnskabelige selskaber sætter sig selv i fare, når de hyrer redaktører med interessekonflikter. Hele omdrejningspunktet er, at læserne og offentligheden kan miste tilliden til, hvad tidsskriftet trykker. Hvilket fører til mistillid til lægevidenskaben. Og uden tillid mister lægevidenskaben sin evne til at få patienter til at følge dens råd og vender dem i stedet mod magneter og mysticisme«.

Ugeskrift for Læger har forelagt Chris Chapple kritikken fra Jerome P. Kassirer. Han svarer i en mail:

»Det lyder som et interessant emne. Bedste hilsner, Chris Chapple«.

Supplerende litteratur