DADL: Akutforslag med patientfokus

L ægeforeningens forslag til indretningen af fremtidens akutbetjening er nu klar til diskussion på Lægemødet. Det har fået titlen: »Ved akut sygdom - Lægeforeningens forslag til en styrket indsats for akutte patienter«. Se boks om Lægeforeningens akutudspil på side 1513.

Hurtigere, bedre behandling

»Det giver nogle gode retningslinjer«. Det siger Jan Kyst Madsen, formand for Dansk Cardiologisk Selskab, om Lægeforeningens forslag til fremtidens akutbetjening, som skal fremlægges på Lægemødet sidst i denne måned.

»Et rigtig godt stykke papir«, mener overlæge Kjeld Hougaard, Dansk Ortopædisk Selskab.

Forslaget er resultatet af et omfattende forarbejde, som bl.a. har inddraget specialeselskaberne, og i hvert fald hos kardiologerne er modtagelsen positiv.

På den positive side fremhæver Jan Kyst Madsen, at der ifølge forslaget skal være færre akutsygehuse, og at de alle skal have et selvstændigt, kardiologisk vagtberedskab: »Det er noget, vi har lagt stor vægt på, og det er vi meget glade for, er kommet med«.

Forslaget indebærer, at akutte patienter modtages i en fælles akutmodtagelse - et akutcenter, som er en tværspecialiseret, samarbejdende enhed til at varetage den første del af de akutte patienters forløb på sygehusene.

Enkelte sygdomme, heriblandt blodprop i hjertet, skal dog indlægges direkte på den relevante specialiserede afdeling.

»Det er også helt i overensstemmelse med Dansk Cardiologisk Selskabs synspunkt«, siger Jan Kyst Madsen.

»Den rette visitering kan sikres enten via telemedicinsk præhospital diagnostik med optagelse af elektrokardiogram i ambulancen, eller ved at den vagthavende læge skønner på grundlag af symptomerne. Den organisation, der beskrives i forslaget, er fuldt tilstrækkelig«, siger Jan Kyst Madsen.

På hvilke måder vil hjertepatienter være bedre stillet, hvis forslaget bliver grundlaget for organiseringen af den fremtidige akutmodtagelse?

»Det vil sikre, at alle hjertepatienter hurtigt bliver set af en hjertelæge med de kompetencer, som kardiologer har - herunder i særdeleshed mulighed for ekkokardiografi - og som kan tage hurtigt stilling til diagnose og behandling. Det er ikke en kompetence, som andre medicinere har, og derfor vil det sikre en hurtigere og bedre behandling«.

Klarere tal på køretid og optageområde

Jan Kyst Madsen sætter dog fingeren på et punkt, hvor Lægeforeningens forslag efter hans mening er for upræcist:

»Vi er helt klart tilhængere af, at man samler sig på nogle større akutcentre. Men det forudsætter også, at man har sikkerhed for, at de patienter, som skal transporteres langt, får en kvalificeret behandling. Det står i teksten men er ikke specificeret, at hvis transporttiden fra skadestedet til sygehuset, som skal behandle, er på mere end 20 minutter, skal der være en lægeambulanceordning i en eller anden form. Det kan håndteres på mange måder, men den mest anvendte er den såkaldte rendezvous-ordning med en lægeambulance, der kan køre patienttransporten i møde. Jeg savner at få sat tal på - og man kan roligt regne med, at hvis der ikke er tal på, bliver det strakt langt«.

Fordele for det store flertal

Som ortopædkirurg har Kjeld Hougaard haft erfaringer fra traumecenter og akutmodtagelse på Århus Sygehus, hvor han er ansvarlig for traumesektionen - men ikke for skadestuen. »Overordnet set« er han ikke i tvivl om, at det store flertal af patienterne vil få stor gavn af et akutberedskab efter DADL-forslagets retningslinjer, ligesom han erklærer sig som varm tilhænger af færre, men større og bedre enheder. Men netop som ortopædkirurg har han også et forbehold:

»I nogle tilfælde kan det blive svært at vurdere, hvor patienten skal hen. En del ortopædkirurgiske skader kan være vanskelige at diagnosticere for læger fra de medicinske specialer. Fra et ortopædkirurgisk synspunkt er fordelen ved det nuværende system, at patienterne hurtigt bliver set af en ortopædkirurg. Ulempen for nogle ortopædkirurgiske patienter vil blive, at de både bliver set af en almenmediciner, og bagefter bliver sendt videre til os, så forløbet vil vare lidt længere«.

Men de fleste ortopædkirurgiske skader kan bedre tåle en forsinkelse end en patient med hjertestop?

»Sagtens. Og jeg tror slet ikke, at forslaget vil medføre nogen kvalitetsforringelse. Overordnet set vil det være en fordel for langt hovedparten af patienterne«.

Den helt store fordel ser Kjeld Hougaard i, at den akutte patient får en indgang til systemet.

»Det vil umiddelbart være en fordel for patienten, for mange har svært ved at finde ud af, hvornår de skal gå til skadestuen, lægevagten eller praktiserende læge. Vejen ind bliver mere enkel, og mange henvendelser vil kunne håndteres pr. telefon. Flere undersøgelser på skadestuer viser, at 40-60 pct. af patienterne i den kategori vil kunne afsluttes ved en konsultation hos egen læge eller i telefonen«.

En anden fordel fra patientens synspunkt vil være, at man straks bliver set af en speciallæge.

»I dag er systemet mange steder bygget op, så man først bliver set af yngste læge, der skal tage stilling til, om det er noget, han kan klare selv - og er der tvivl, skal der et led mere ind i systemet. Nogle gange kommer der et element af overbehandling til, hvis man er lidt usikker«.

Organisationen er prøvet med gode resultater

Kjeld Hougaard havde gerne set, at Lægeforeningen havde indarbejdet et forslag om rent fysisk at placere lægevagten i tilknytning til akutcentrene.

»Jeg bryder mig ikke om ideen, at lægevagten ligger i den ene ende af byen og akutcentret i den anden«.

Han er klar over, at ideen vil støde på modstand men mener ikke desto mindre, at det ville være hensigtsmæssigt, at speciallæger, røntgenfaciliteter mv. var umiddelbart ved hånden.

Selve organiseringen af modtagelsesteam i akutcentrene forestiller Kjeld Hougaard sig som en parallel til den måde, eksisterende traumecentre er indrettet på:

»Hvis man ude fra landevejen konstaterer, at der er tale om en svært kvæstet eller muligvis svært kvæstet, kalder man teamet og siger, at man ankommer om 15 minutter, og så står vi klar, når patienten er der. Det samme kan man gøre med de svært medicinsk syge - hjerteanfald osv.: Vi står på Platanvej med en patient med hjerteanfald. Vi er der om ti minutter - og så kan et team være klar, når patienten ankommer, med roller og procedurer defineret på forhånd. Sådan er arbejdsgangen for svært tilskadekomne, hvor jeg arbejder, og jeg ved, at man arbejder på noget lignende for de svært medicinsk syge«.

På bestemte dage får Kjeld Hougaard som andre speciallæger med tilknytning til traumeteamet den kode, der kaldes, når en svært tilskadekommen bringes ind. Med koden følger ansvaret for at samle og lede det team, der skal stå klar ved modtagelsen.

Traumecentrene på Århus Sygehus træner, ligesom H:S Rigshospitalets, fire gange om året i koordineringen af traumeteamindsatsen. Og resultaterne er ikke udeblevet:

»Det, man får ud af a t gøre det på denne måde, er, at man lynhurtigt har det totale, samlede overblik over, hvad patienten fejler. Det giver store logistiske fordele, og man får stillet diagnoserne lynhurtigt, får luft ned i luftvejene meget hurtigt og kommer hurtigt i gang med den rigtige behandling«, siger Kjeld Hougaard.

»Alt tyder på, at dødeligheden for svært tilskadekomne er faldet fra ca. 50 pct. til et sted i 20'erne, efter at der er oprettet traumecentre - og at livskvaliteten for de overlevende er steget«.

Tidligere artikler: Larsen K. Ny akutpolitik gav genlyd. Ugeskr Læger 2005;167:2090-1.

Patienterne skal have akuttilbud af høj faglig kvalitet i hele Danmark

Derfor skal:

- akutindsatsen koncentreres på færre og større akutsygehuse

Lægeforeningens vurdering er, at akutsygehusene skal indeholde både medicin og kirurgi. Dansk Kirurgisk Selskab har vurderet, at der fremover skal være 20-25 akutsygehuse i Danmark svarende til et optageområde på ca. 250.000 indbyggere [1]. I tallet 20-25 sygehuse indgår, at 1-2 sygehuse i hver region varetager højt specialiserede funktioner.

1. Amtsrådsforeningen og Dansk Kirurgisk Selskab. Fremtidig organisation af kirurgien - faglighed og sammenhæng.

Sundhedsstyrelsen om den akutmedicinske indsats

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en samlet vurdering af den akutmedicinske indsats i Danmark. Lægeforeningen og flere videnskabelige selskaber har deltaget i en referencegruppe, der løbende har kommenteret arbejdet med vurderingen, der blev offentliggjort i december 2005. Den gennemgår status for alarmering og aktivering af systemet, den præhospitale indsats og modtagelse af akutte patienter på sygehuse. Vurderingen indeholder 21 anbefalinger til udvikling af området.

Sundhedsstyrelsen anbefaler bl.a.:

- at det skal overvejes, om egen læge og vagtlæge kan fungere som telefonisk visitator for skadestuebehandling

- at 112-operatørerne skal kunne viderestille til en sundhedsfaglig person, og at der skal være en differentieret respons, hvor udrykning og bemanding skal svare til behovet

- at antallet af akutmodtagelser skal reduceres i forhold til i dag - og at størstedelen af de akutte patienter som udgangspunkt bør vurderes i en fælles modtagelse med de nødvendige kompetencer og faciliteter

Vurderingen og anbefalingerne skal bl.a. indgå i regionernes planlægning af den akutmedicinske indsats.

Lægeforeningens akutudspil

Lægeforeningens forslag til en nyorientering af akutindsatsen er baseret på nogle få hovedprincipper:

- Lægelig visitation af akutte patienter. Alle akutte patienter henvender sig til egen læge og lægevagten. Det betyder let og enkel tilgængelighed til lægefaglig rådgivning, behandling og visitation på specialistniveau i første henvendelse. Ved akut livstruende sygdom og ulykke kontaktes 112.

- Visiterede patienter med akut sygdom får hurtig og effektiv rådgivning og behandling i en koordineret akutmodtagelse på sygehusene - et akutcenter. Sygehusenes akutbetjening etableres på to niveauer: hovedakutsygehuse (basisfunktioner) og akutsygehuse med højt specialiserede funktioner.

- Det sundhedsfaglige ansvar for alarmcentralen 112 placeres organisatorisk i sundhedsvæsenet med en lægelig ledelse. Den lægelige præhospitale indsats skal udbygges og dække hele landet.

De akut syge patienter skal modtage kvalificeret udredning, diagnostik, afklaring og eventuel behandling svarende til patientens behov i den aktuelle situation. Patienterne skal behandles kvalificeret uanset ugedag eller tidspunkt på døgnet. Derfor skal:

• akutte patienter modtages i en fælles akutmodtagelse - et akutcenter - hvor organiseringen af behandling og de fysiske rammer understøtter mulighederne for et tværspecialiseret samarbejde med patienten med entydig ledelse af samarbejdet ved en for patienten synlig patientansvarlig læge

• akutcentrene ses som en samarbejdende enhed, hvor den første del af alle akutte patienters forløb på sygehuset varetages som hovedregel alle akutte patienter

• der flyttes så mange arbejdsopgaver som fagligt muligt fra aften/nat til dagtid for at øge patientsikkerhed og forbedre ressourceudnyttelsen. Flytning af arbejdsopgaver skal udelukkende bygge på et lægefagligt grundlag - f.eks. i forbindelse med eventuel stillingtagen til operationstidspunkt

Kilde: Den Almindelige Danske Lægeforening. Ved akut sygdom - Lægeforeningens forslag til en styrket indsats for akutte patienter - april 2006

LÆS MERE PÅ WWW:

Link til Sundhedsstyrelsens: Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark 2005