Dagen derpå

Strukturkommissionens bud på en ny forvaltningsstruktur har været imødeset med stor spænding, ikke mindst inden for sundhedsvæsenet. Forskellige modeller for strukturen af et sundhedsvæsen inden for de nordiske lande har været i spil. Overlægeforeningen har via et nordisk samarbejde samlet erfaringerne fra vore nabolande og lavet et fælles analysearbejde af sundhedsvæsenets organisering i Finland, Norge og Sverige. De tre nabolande og Danmark har som fælles træk idealet om den fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, og at sundhedsvæsenet helt overvejende er skattefinansieret. Men her hører lighederne også op.

I det følgende gives en kort beskrivelse af de fire nordiske modeller. På baggrund heraf peger Overlægeforeningen på nogle vigtige forudsætninger for en vellykket reform i Danmark.

Den finske model

I alt 446 kommuner står for driften af den primære sundhedstjeneste med 250 helsecentre til en population på 5,1 mio. mennesker. Med henblik på sygehusdrift har kommunerne organiseret sig i 21 helsedistrikter, der i dette samarbejde finansierer sygehusvæsenet. Der er således tale om 446 driftsherrer.

Den finske sundhedsstyrelse er afskaffet. Der er således ingen formel faglig koordination, og der er store forskelle i økonomisk og fagligt potentiale mellem helsedistrikterne.

Der er lovkrav vedr. ventetider på behandling til forskellige niveauer (tre dage, tre uger, tre måneder med maks. seks måneder på specialistbehandling).

1990'ernes lavkonjunktur udsultede sygehusdriften mærkbart og ikke mindst psykiatri. Finland yder Europas laveste andel af bruttonationalproduktet til sundhedsvæsenet. Alle med indsigt i funktionen konstaterer, at manglen på økonomiske midler og manglen på faglig og forvaltningsmæssig koordinering påvirker kvaliteten i negativ retning.

Den svenske model

Sygehusdriften organiseres og finansieres af seks sygehusregioner. Man har siden midten af 1980'erne arbejdet med køber-sælger-modeller i sygehusvæsenet. Man er netop nu ved at forlade dette princip, der ikke har kunnet styre økonomien, men har givet anledning til et stort bureaukrati. Køber-sælger-modellen har været anvendt i 13 af 21 svenske län i stort set lige så mange variationer. Det har vist sig, at de län, som har køber-sælger-modellen, udviser et større underskud end län uden dette købmandskab. Det er endvidere karakteristisk, at modellen har resulteret i produktion alene for egen vinding og uden forståelse for helheden.

Den nuværende organisation har således ikke kunnet håndtere den udtalte mangel på økonomiske ressourcer i sundhedsvæsenet, og der foregår for tiden et kommissionsarbejde, som sigter på en mere hensigtsmæssig organisering i lighed med de danske bestræbelser.

Den svenske overlægeforening (Sjukhusläkarföreningen) har et forslag til reorganisering, der sammen med tilførsel af økonomiske midler kunne øge kvalitet og tilgængelighed:

Højt specialiseret behandling med statslig finansiering
Specialiseret behandling med landstingsfinansiering
Närsjukvård på kommunalt finansieret niveau

Den norske model

Pr. 1. januar 2002 overtog den norske stat ejerskabet til hospitalerne og overlod driften til fem regionale virksomheder (bestiller-funktionen), der herefter køber tjenesterne fra hospitalerne. De regionale virksomheder ledes af ikke-politiske bestyrelser.

Afregningen foregår efter en DRG-model, og der er nu lagt op til konkurrence mellem de enkelte hospitaler og mellem disse og private klinikker.

Efter et års drift viser der sig diverse vanskeligheder:

Der er et meget stort underskud på sundhedsbudgettet
Regnskabsprincipperne diskuteres (er der pyntet på tallene for at legitimere den nye struktur?)
DRG-afregningsprincipperne omgås med nogen kreativitet. Ved gennemgang af journaler og afregninger ses tendenser til manglende sammenhæng mellem de kliniske ydelser og de anførte takster i op til 40% af tilfældene)
Sammenlægning/nedlægning af sygehuse giver måske ikke højere effektivitet

Den danske model

Siden 1995 er sygehusdriften forestået og finansieret af de 14 amter og Hovedstadens Sygehusvæsen, H:S, idet der dog tilføres årlige bloktilskud fra staten. Disse har i 1990'erne fået karakter af politisk styringsinstrument, idet de er blevet øremærket til kræftplan, hjerteplan, ventetidsgarantier osv.

Frit sygehusvalg (1993), introduktion af funktionsbærende enheder (1998), DRG-afregning (2000) og to måneders behandlingsgaranti (2002) har på forskellig måde modificeret amternes organisering af sundhedsvæsenet og incitamentet til interamtslige alliancer.

I den nuværende amtslige organisation er der principielt ingen formaliserede faglige styringssystemer, idet specialerådene har meget forskellig indflydelse på udviklingen. Der er sporadisk involvering af brugersynspunkter med hensyn til drift (H:S).

Konklusion

Der er i de øvrige nordiske lande gjort nogle erfaringer, der ikke indbyder til gentagelse. Overlægeforeningen opfordrer til, at man inddrager disse erfaringer i etableringen af en ny forvaltningsstruktur.

Overlægeforeningen ser en regionalisering som en forudsætning for en fortsat faglig udvikling af det danske sundhedsvæsen. Uanset hvilken form for regionalisering man vælger, vil vi pege på nogle elementer, der bør være bærende i en ny struktur:

Et kommende regionalt samarbejde bør styres af folkevalgte. På denne måde fastholdes et direkte ansvar i forhold til borgerne.
Ansvar og kompetence bør følges ad, og skatteudskrivningen bør derfor ligge hos den myndighed, der driver sygehusvæsenet.
Det er alle involveredes pligt, at vi får den bedst mulige behandling for de penge, der investeres. Der skal ikke spekuleres i sygehusdrift, og sygehusene skal derfor fortsat drives som nonprofitorganisationer.
For at undgå gråzoner med mulighed for ansvarsforflygtigelse, skal de praktiserende læger, psykiatrien og det somatiske sygehusvæsen organiseres under samme myndighedsbeføjelse.
Vi ser muligheden for en landsdækkende koordinering af sygehusvæsenet som en meget væsentlig fordel ved en ny struktur. Sundhedsstyrelsen bør derfor styrkes i faglig henseende og tillige organiseres som en central politisk uafhængig sundhedsmyndighed med planbeføjelser.
På baggrund af en landsdækkende koordinering kan den præhospitale indsats tilrettelægges, så antallet af akutberedskaber kan reduceres.

Vi håber, der også bliver basis for en landsdækkende it-strategi med elektroniske patientjournaler, som også patienten har adgang til, ligesom koordinerede indkøbsstrategier kunne give økonomiske fordele.

Bag det hele ligger ønsket om, at der nationalt tilbydes et ensartet fagligt behandlingstilbud på i nternationalt niveau.

Den danske model, som den i dag fungerer, præsenterer sig ganske godt ved internationale sammenligninger. Der er imidlertid et klart potentiale for forbedringer.

Overlægeforeningens medlemmer, der er ledere på flere niveauer i sundhedsvæsenet, ser frem til at bidrage til, at der etableres en model, der bruger udlandets erfaringer og inddrager de nye muligheder for incitamentstruktur og faglig udvikling, der kunne give et endnu bedre sundhedsvæsen.