Dansk kvalitetsmodel med lægeligt fokus

En dansk kvalitetsmodel for sygehusene skal være fælles for hele landet. Den skal bygge på både danske og internationale standarder, men benytte danske erfaringer. Og akkrediteringen skal ske både på generiske og sygdomsspecifikke standarder.

Det er nogle af de ledestjerner, Lægeforeningen styrer efter i Det nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet.

»Og så må de videnskabelige selskaber hurtigst muligt se at komme i gang med at definere, hvad der er det allervigtigste at få med som akkrediteringspunkter. Ikke de dyreste og mest uopnåelige behandlinger, men noget, der er værd at stræbe efter, og som giver mening for patienterne. Så kan man altid justere standarder og kriterier opad, efterhånden som man kan argumentere for det«, siger Lægeforeningens formand Jesper Poulsen.

H:S viste at man kan

Af flere grunde vil Jesper Poulsen ikke tage akkrediteringsprojektet i H:S som forbillede for en landsdækkende kvalitetsmodel. Alligevel roser han projektet, som H:S gennemførte med den amerikanske akkreditør Joint Commission, bl.a. fordi det beviste, at vil man – så kan man:

»I H:S mente mange først, at projektet ville være helt umuligt. Men efter halvandet år kunne man sætte flueben i alle afkrydsningsfelterne. Akkreditering viste sig at være et ekstremt effektivt ledelsesredskab. Jeg tror, man kunne implementere hvad som helst via akkreditering. Hvis man kaster de penge i det, som H:S gjorde, og laver en tidsplan for at implementere, at hver anden genstand, der begynder med »H« skal være blåternet – kunne man også have gjort det«.

Det, der adskilte H:S-projektet fra dusinvis af andre lokale projekter for kvalitetsudvikling, var målrettetheden og de ressourcer, der blev postet i det i form af penge og arbejdstimer. Det er her, andre danske sygehusejere har noget at lære.

»Spørgsmålet er så, om genstanden for akkreditering i H:S var den helt rigtige. Og det er dér, der har været lægelig kritik«, siger Jesper Poulsen.

»Kritikerne har sagt: at akkrediteringen virkede, ja, og den gjorde det effektivt. Men gjorde den det, vi syntes, den skulle gøre? Forholdt den sig til den lægelige og plejemæssige kerneydelse? Eller var det, der blev akkrediteret, snarere, at medicinen blev håndteret rigtigt fra lager til medicinskab, at det blev sikret, at patienten gav informeret samtykke, at brandudstyret var tjekket og på plads osv.«.

»Det var den kritik, der gjorde det umuligt at argumentere for, at Joint Commissions model skulle være landsdækkende. Der var for gode argumenter imod: Nemlig at det lige præcis ikke ramte ned der, hvor der var allermest brug for kvalitetsforbedringer – og så begyndte det ene amt efter det andet at udvikle deres egne modeller«.

Aftale om fælles dansk model

»Pludselig kunne vi se, at der ikke var lagt op til en fælles dansk model for kvalitetsvurdering. Og det var der ingen, der kunne være interesseret i«.

Derfor vakte det ifølge Jesper Poulsen glæde i Lægeforeningen, da Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og H:S indgik en firepartsaftale, hvor sygehusejerne og tilsynsmyndighederne lovede hinanden, at grovskitsen for en dansk model skulle bygge på en akkrediteringsproces, som er blåstemplet af en organisation, der »akkrediterer akkreditører – en såkaldt alpha-akkreditering – for at sikre, at vi ikke laver en hjemmestrikket løsning«.

Jesper Poulsen tror ikke, den internationale partner kunne blive Joint Commission, som udbyder et standardiseret produkt med generiske standarder, der sælges globalt. »Så skulle det da være, fordi de kan se, at den danske model er fornuftig og har fremtiden for sig, og kunne blive en murbrækker«.

Den danske model skal efter Jesper Poulsens mening omfatte dels det generiske område, dvs. den del af ydelserne, som er fælles for alle patienterne: medicinhåndtering, brandsikkerhed, informeret samtykke, indberetning til patientrisikoregister, kliniske databaser osv.

»Og dels skal den baseres på sygdomsspecifikke standarder. Det er en tjekliste, som foreskriver standarder for processer og resultater vedrørende behandlingen af bestemte sygdomme. Ved indoperation af en kunstig hofte kan det fx være, at det skal ske på en operationsstue med steril luftstrøm, så infektionsrisikoen minimeres, at operationer for en bestemt lidelse skal ske med en bestemt teknik osv.«.

»Og de eneste, der kan lave de sygdomsspecifikke standarder, er de videnskabelige selskaber. Her får de en exceptionel god mulighed for at lave de kvalitetsforbedringer på sygdomsspecifikke områder, som de efterlyste under hele akkrediteringsprocessen i H:S. Det er kun selskaberne, der kan komme og sige, hvad det kvalitetsmæssige minimumsmål skal være på deres område. Det kan enten ske ved outcome-analyser: Det skal gå så og så godt for patienterne. Eller ved procesanalyser, som siger, at operationsstuen er indrettet på en bestemt måde, eller at patienterne bliver behandlet inden for et bestemt tidsrum, efter at de kommer ind på skadestuen med meningitis. Og så skal selskabet overbevise driftsherren om, at denne kvalitetsforbedring er cost-benefit-sund nok til at indgå som standard«.

Danske forbilleder

Hvordan skal man så måle den faglige kvalitet?

»En af præmisserne i firepartsaftalen er, at man skal gå på de ben, man allerede har, plus nogle flere. Man skal altså bruge de projekter, vi allerede har herhjemme. Fx Det nationale Indikatorprojekt (1), som laver indikatorer, der skal sikre et fælles grundlag for måling og forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet i sygehusvæsenet. De arbejder især med outcome-indikatorer: Hvad er overlevelseslængden efter den og den cancerbehandling? Om det er den rigtige indikator, kan man jo ikke tjekke eksperimentelt. Der er ikke noget med, at den og den indikator skal valideres. Vores grundlæggende værdistandpunkt er, at overlevelse for patienter er et gode, og det stræber vi efter«.

»Hårde outcome-data på en behandling – det er den bedste indikator. Og den er i sagens natur sygdomsspecifik, for man overlever selvfølgelig længere efter en operation for flyveører, end efter en operation for en stor, vildtvoksende hjernetumor. Man kan ikke få sygdomsspecifikke outcome-standarder alle vegne. Men så kan man videnskabeligt sandsynliggøre, at nogle processer har en klar betydning for outcome, fx at man får alle lymfeknuder ud, når man opererer for kræft, eller at man behandler med antibiotika inden for kort tid, efter at patienten kommer ind med meningitis. Dokumentationen for, at det er godt, er indirekte«.

Et andet dansk »ben«, der skal gås på, er projektet Den Gode Medicinske Afdeling(2), som ifølge Jesper Poulsen er »storleverandør af fornuftige processtandarder«.

De kliniske databaser er et andet instrument, der skal indgå i den danske model.

»Database rne har haft det problem, at nogle af de afdelinger, som virker inden for en databases område, ofte ikke aner, hvilke data de skal indberette til hvem. Det vil jo være et fornuftigt akkrediteringspunkt at tage udgangspunkt i en enhed, der indberetter fornuftigt til de kliniske databaser inden for sit virkefelt og har validerede data, som ikke ligger meget dårligere end andre enheder. Så havde man en model for at sikre implementering«.

»Man skal naturligvis ikke akkrediteres, hvis man ikke indberetter til de kliniske databaser. Og det gælder også Det Nationale Indikatorprojekt: Arbejder man inden for projektet, skal man selvfølgelig kunne dokumentere, at man har leveret data til det«.

Transparens er vigtig

Nogle af de databaser, som fungerer, viser i øvrigt ekstreme kvalitetsforskelle. Karkirurgernes database viste således, at de bedste centre havde en dødelighed på 3-4 pct. ved operationer for aorta-aneurismer, mens dødeligheden ved de ringeste er ca. 30 pct. »Så jeg ved godt, hvor jeg ville sende min svigermor til operation«, siger Jesper Poulsen.

Åbenhed, transparens og offentliggørelse er nøgleord for Jesper Poulsen, men folk skal ikke overdænges med kryptiske rådata.

»Behandlingsdata, som via indikatorprojektet bliver en vigtig del af akkrediteringen, skal naturligvis ud på en måde, der giver mening. Og der skal korrigeres for det, der skal korrigeres for. Man skal jo ikke direkte sammenligne en afdeling, som har de bedste eksperter og derfor får de allerdårligste patienter, med en afdeling, som får de bedste eller de raskeste patienter med den samme diagnose«.

Hvad skal der ske med de steder, som ikke opnår at blive akkrediteret?

»I sidste ende kan en manglende akkreditering være så alvorlig, at man må gribe ind«, siger Jesper Poulsen.

»Men selvfølgelig kan man ikke lave en model, som med ét slag sætter to tredjedele af landets behandlingssteder ud af funktion. Det vigtigste er at indrette akkrediteringsprocessen, så den bliver transparent, og er med til at give det hele et løft«.

Vi skal sikre det rette fokus

Ved mange kantineborde har der været knurret over de store ressourcer, de mange kvalitets- og akkrediteringsforløb har lagt beslag på. Og det i en tid med mangel på læger og sygeplejersker og øgede behandlingskrav. Men Jesper Poulsen mener ikke, der er nogen vej uden om kvalitetsprojektet.

»Og denne måde, med en fælles, dansk model, er langt mere effektiv end de tidligere spredte måder at gøre det på. Det, som har været problemet, er implementeringen. Og hvis der var noget, Joint Commission-projektet i H:S demonstrerede, var det, at det var effektivt. Man kan diskutere, hvad det var effektivt til at gøre. Men processen – den var effektiv. Flere af de generiske standarder, som Joint Commission brugte, vil i øvrigt være indlysende at bringe ud til resten af landet. Hvorfor skulle fx brandsikkerheden ikke være i orden?«

Nogle mener, at akkreditering ikke er en præcis videnskab, men derimod et ledelsesredskab, der kan bruges vilkårligt?

»Akkreditering bliver godt eller skidt, alt efter om man akkrediterer på nogle gode eller dårlige standarder og kriterier. Akkreditering er et ledelsesinstrument, og endda effektivt. Lægernes opgave er at påvirke processen, så vi bliver akkrediteret på noget fornuftigt og på det, vi gerne vil akkrediteres på. Vi skal sørge for, at projektets fokus bliver den reelle kvalitet i den lægelige kerneydelse«, siger Lægeforeningens formand

Nu, man er i gang, bør man huske, at sygehuse producerer andet end raske patienter: De producerer også forskning og videreuddannelse som en del af den lægelige kerneydelse. En del, der nogle gange glemmes i debatten om sundhedsvæsenet, men som skal med, når talen er om akkreditering og kvalitetsmodeller:

»Og hvorfor ikke gøre det ordentligt, både uddannelsesspecifikt og generisk. Vi har faktisk allerede værktøjerne, som kan bruges: Fx inspektorordningen, der har masser af erfaring med at kvalitetssikre videreuddannelsen«, siger Jesper Poulsen.

»Og det behøver hverken være særlig indviklet eller indebære en mængde nye initiativer og projekter: En kvalitetsstandard kunne jo være, at man fik regelmæssigt besøg og en fornuftig evaluering af inspektorerne. Så havde man allerede implementeret nogle fornuftige tiltag på videreuddannelsesom- rådet«, siger Jesper Poulsen.

I det hele taget er kvalitetssikring ikke mere kompliceret, end at det – i mange tilfælde – kan klares »med et flueben i skemaet«. I det mindste i de gode afdelinger, hvor inspektorordningen bruges og fungerer, og hvor den har medvirket til at højne bevidstheden om at gøre en indsats for videreuddannelsen.

Model til at vokse i

Når kvalitetsmodel årgang 2006 en dag kører ud fra forhandleren, skal den være med fleksible standarder og kriterier for akkreditering, og med plads til ekstraudstyr:

»Der skal være flere standarder at akkreditere på i 2008, men vi vil starte med dem, vi kan nå i 2006. Inden for cancerbehandling kan man måske sige, at man skal gå fra 30 procents femårsoverlevelse til 60 procent for en bestemt sygdoms vedkommende, hvis der er belæg for, at det overhovedet er muligt«, siger Jesper Poulsen.

Den kommende kvalitetsmodel handler i første omgang om hospitalsafdelingerne. Men krumtappen er patientforløbet, og derfor må modellen også tage højde for den del af forløbet, der handler om udskrivningen og det videre forløb hos den praktiserende læge.

Det fremgår ikke af firepartsaftalen mellem Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, amterne og H:S, at de praktiserende speciallæger skal akkrediteres fra 2006. Men Foreningen af Praktiserende Speciallæger har udtrykt et stærkt ønske om at komme med på vognen hurtigst muligt.

»De praktiserende speciallæger var ikke tænkt ind i dette her fra starten«, siger Jesper Poulsen

»Men mange af forløbene hos dem er helt parallelle til sygehusenes forløb. Praktiserende speciallæger laver masser af operationer, diagnostiske procedurer og behandlinger, som også laves på sygehusene, og der er ingen grund til, at deres procedurer og standarder skulle være anderledes. Der synes nu også at være enighed om, at de praktiserende speciallæger skal inddrages fra starten«.

Noter

1. Det Nationale Indikatorprojekt: Udvikling af indikatorer for kvaliteten i patientbehandlingen. Start i marts 2000. Formålet er gennem brug af indikatorer at sikre et fælles grundlag for måling og forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet i det danske sygehusvæsen.

2. Den Gode Medicinske Afdeling: Ser på patientforløb i medicinske afdelinger. DGMA består af et sekretariat, som siden 1995 arbejder med kvalitetsudvikling på medicinske afdelinger i Danmark. Siden 2000 har projektet haft status af nationalt projekt. DGMAs formål er at involvere alle landets medicinske afdelinger i en fælles klinisk kvalitetsudviklingsproces. På baggrund af forslag til kvalitetsmål fra landets medicinske afdelinger har DSI Institut for Sundhedsvæsen i samarbejde med DGMA udarbejdet en række standarder.