Dansk Medicinsk Selskab ønsker begrebet fagområde baseret på den videnskabelige udvikling

Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse har i sit arbejde med at udmønte Speciallægekommisionenes betænkning truffet beslutning om at nedlægge specialerne hepatologi og allergologi og grenspecialet klinisk neurofysiologi. Det er samtidig besluttet at videreføre de to sidstnævnte som fagområder.

Disse beslutninger har nødvendiggjort en nærmere beskrivelse af fagområdebegrebet, og Rådet har med henblik på en drøftelse heraf bedt Lægeforeningen og Dansk Medicinsk Selskab (DMS) indgive forslag til en sådan beskrivelse.

Det synes måske naturligt at forvente en høj grad af enighed de to organisationer imellem, men det har vist sig ikke at være tilfældet. Forskellen i opfattelsen afspejler da også den, som gjorde sig gældende i Speciallægekommissionens betænkning, hvor DMS måtte afgive en mindretalsudtalelse omfattende bl.a. dette område.

Lægeforeningens forslag, som har været publiceret i Ugeskriftet (2001; 163: 7109-10), har som grundsynspunkt, at fagområdeuddannelsen repræsenterer en individuel kompetenceudvikling med maksimal fleksibilitet. Man ser ikke noget behov for en konkret beskrivelse af fagområdernes afgrænsning eller de »vejledende retningslinier« for uddannelsen, som kommissionsbetænkningen taler om.

DMS er enig i ønsket om fremtidig fleksibilitet i specialestrukturen, men det er selskabets hovedsynspunkt, at fagområderne må beskrives mht. deres klinisk-videnskabelige afgrænsning og den nødvendige uddannelse. Det er ikke DMS' opfattelse, at fagområdeuddannelserne skal være baseret på detaljeret beskrivelse af mål og læringsmetoder, men at nødvendige grupper af kompetencer skal beskrives, når det gælder fagområder inden for den medicinske ekspertrolle.

DMS mener, at de lægevidenskabelige selskaber er velrustede til at foreslå oprettelse og nedlæggelse af fagområder på baggrund af den videnskabelige udvikling, men beslutning herom bør træffes af de centrale sundhedsmyndigheder i et system baseret på et minimum af bureaukrati.

I overensstemmelse med disse synspunkter, har DMS bidraget med nedenstående forslag til drøftelsen af fagområder i Det Nationale Råd:

Dansk Medicinsk Selskabs forslag til beskrivelse af fagområder i den lægelige specialestruktur

Speciallægekommissionen har i sin betænkning i forbindelse med forslaget om en forenkling af den lægelige specialestruktur introduceret begrebet fagområde. Betegnelsen »anvendes om de grenspecialer, som kommissionen ikke foreslår videreført som specialer, samt om eksisterende og evt. kommende subspecialer, interesseområder og ekspertområder«.

Fagområdebegrebet er ikke beskrevet i detaljer, men der er i betænkningen anført, at uddannelsen inden for sådanne områder i modsætning til specialeuddannelserne skal have »karakter af en mindre formaliseret og individuel uddannelse, der i højere grad kan tilpasses den lægefaglige udvikling og efterpørgslen efter specifikke kompetencer«. Uddannelsen »vil almindeligvis være baseret på vejledende retningslinier, der er udarbejdet af de videnskabelige selskaber inden for området«. Det bør sikres »at nye fagområder let dannes, når der er behov for det, og let visner bort, når dette måtte være nødvendigt«. Det forudsættes, at »der kan være flere veje ind i et fagområde« dvs. fra flere specialer. Endelig er det i kommissionsbetænkningen anført, »at fagområder ikke godkendes og autoriseres af de centrale sundhedsmyndigheder«.

Det er Dansk Medicinsk Selskabs (DMS') opfattelse, at fagområdebegrebet bør ses placeret i spektret fra det egentlige, formaliserede, målbeskrevne speciale, i hvilket den enkeltes uddannelse evalueres, til den helt individuelle kompetence i et ekspertområde, for hvilket der ikke kan beskrives uddannelsesregler, og hvor bedømmelse af kompetencen alene sker ved bedømmelse i forbindelse med en konkret ansættelse.

DMS mener i overensstemmelse med Speciallægekommisionens betænkning, at fagområdebegrebet bør anvendes til at etablere en fremtidsrettet struktur, som kan imødekomme den hurtige lægevidenskabelige udviklings behov for fleksibilitet, men samtidig sådan, at der skabes sikkerhed for faglig kvalitet, herunder en tilstrækkelig sikkerhed for det bedst mulige videnskabelige grundlag for kompetenceudviklingen og de deraf afledte kliniske funktioner.

DMS anser det derfor for vigtigt, at etableringen og afviklingen af fagområder underlægges en vis regulering, og at erhvervelsen af de indgående kompetencer sker efter kendte, velovervejede og velunderbyggede retningslinjer.

På baggrund af disse overvejelser foreslår DMS fagområdebegrebet defineret som følger:

Et fagområde er et klinisk område inden for et speciale eller mellem flere specialer, som indebærer en særlig kompetence og derfor nødvendiggør særlig uddannelse, som løbende er nødvendig for et antal læger.
Fagområdeuddannelsen repræsenterer en uddannelse ud over den eller de relevante speciallægeuddannelser.
Uddannelsen sker efter vejledende regler udarbejdet af de relevante videnskabelige selskaber.
En række specialer vil omfatte flere fagområder.
Oprettelse og nedlæggelse af fagområder besluttes af Sundhedsstyrelsen efter indstilling fra de videnskabelige selskaber.
Fagområdeuddannelsen er en forudsætning for ansættelse som overlæge med ansvar for det pågældende kliniske område.

DMS begrunder definitionens enkelte punkter som følger:

Ad 1. DMS er enig med Kommissionen i, at fagområder kan være kliniske områder placeret mellem flere specialer, således at uddannelsen heri kan baseres på speciallægeuddannelse i et af disse specialer. Eksempler herpå er allergologi, smertebehandling, palliativ medicin og sårbehandling. Samtidig er der mange eksempler på fagområder, som er forlængelser af enkelte specialer, som fx håndkirurgi i ortopædkirurgi, diabetologi i endokrinologi, præventiv kardiologi i kardiologi, klinisk neurofysiologi i neurologi etc.

Da etablering af fagområder efter DMS' forslag indebærer såvel begrundet indstilling fra relevante selskaber som central godkendelse og udarbejdelse af vejledende uddannelsesregler, bør behovet for uddannelsen, set som det antal læger der skal uddannes, have en vis størrelse. Mindre områder vil snarere have karakter af ekspertområder.

Fagområdebegrebet vil på den måde kunne danne basis for såvel specialisering inden for specialerne som for en fremtidig udvikling mellem specialerne fx foranlediget af nye, fælles behandlings- eller undersøgelsesmetoder.

Ad 2. Fagområdeuddannelserne indebærer erhvervelse af kompetencer, som ikke i samme detaljeringsgrad og dybde er indeholdt i speciallægeuddannelsernes nøje beskrevne minimumskompetencer. Der er altså tale om uddannelser på et mere avanceret niveau men samtidig på et snævrere område.

Som anført ovenfor forudsætter uddannelsen i nogle fagområder en forudgående speciallægeuddannelse i bestemte specialer, mens andre kan gennemføres på basis af et antal relevante specialer.

Ad 3. Det foreslås, at de relevante videnskabelige selskaber udarbejder vejledende retningslinjer for fagområdeuddannelserne. De bør omfatte beskrivelser af nødvendige kompetenceo mråder snarere end enkeltkompetencer. Reglerne bør desuden omfatte vejledning i, hvorledes kompetencerne kan opnås.

Formålet med sådanne vejledende uddannelsesregler er dels at vejlede uddannelsessøgende, således at de sikres efter endt uddannelse at have opnået de for ansættelse nødvendige kompetencer, og dels at sikre at uddannelserne i tilstrækkeligt omfang garanterer, at de, som har gennemgået den, erhvervet kompetencerne, er kvalificerede til at varetage det omhandlede kliniske område med tilstrækkelig, videnskabeligt baseret kvalitet.

Der bør altså efter DMS' opfattelse ikke være tale om en individuel, uafhængig kompetenceudvikling men en udvikling inden for rammerne af et velbeskrevet, evidensbaseret funktionsområde, som efter nøje overvejelse er fundet at være nødvendigt for sundhedsvæsenet.

Ad 4. DMS mener, at en række af de subspecialer, som de facto eksisterer i de nuværende specialer og grenspecialer, bør etableres som fagområder. Deres oprettelse, kliniske afgrænsning og beskrivelsen af vejledende uddannelsesregler vil skabe klarhed over de kliniske funktioner. Det er vigtigt, at sådanne identiteter skabes som grundlag for interesserede lægers faglige udvikling, men også for forskningen og udviklingen inden for områderne.

Det er desuden nyttigt i organisations- og strukturplanlægning i sundhedsvæsenet generelt at have områderne beskrevet konkret. Det er derimod DMS' opfattelse, at det ikke nødvendigvis er kongruens mellem fagområder og afdelingsstruktur. Det er vigtigt, at specialestrukturen er så fleksibel, at den optimerer mulighederne for den nødvendige udvikling. Omvendt er det ønskeligt, at fagområderne får en organisatorisk/funktionel indentitet.

Ad 5. Det er DMS' opfattelse, at de lægevidenskabelige selskaber har den nødvendige indsigt i den faglige udvikling til at kunne indentificere de områder, som bør etableres som fagområder, eller som bør nedlægges som ikke længere nødvendige.

Da etablering og nedlæggelse af fagområderne har betydelige konsekvenser for sundhedsvæsenets samlede funktion og udvikling, er det vigtigt, at det sker under de centrale sundhedsmyndigheders ansvar, på samme måde som det gælder for specialerne. Det er altså ikke en »privat« sag at oprette eller nedlægge et fagområde.

Ad 6. Gennemført uddannelse inden for et fagområde bør selvsagt være en forudsætning for varetagelse af et organisatorisk, klinisk ansvar for det tilsvarende område. Da fagområdeuddannelsen er beskrevet ved vejledende retningslinjer, kan den nødvendige kompetence opnås på mere end én måde. Om kompetencen er opnået bedømmes i forbindelse med en konkret ansættelse.

Dansk Medicinsk Selskab har rådspurgt medlemsselskaberne mht., hvilke kliniske områder der bør overvejes oprettet som fagområder. Som følge af aktuelle beslutninger i Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse skal allergologi og klinisk neurofysiologi oprettes som fagområder.

Herudover har selskaberne foreslået en række områder, både sådanne som bør etableres mellem flere specialer og områder, der tænkes etableret inden for de eksisterende specialer.

Som eksempler kan nævnes neuroradiologi, kolorektal kirurgi, otokirurgi, præventiv kardiologi, neonatalogi, hofte-knæ-kirurgi, tropemedicin, intensiv medicin, manuel medicin, allergologi, palliativ medicin, sårbehandling og smertebehandling.

De nævnte eksempler er helt uprioriterede og dækker på ingen måde det aktuelle behov set fra selskabernes synspunkt. På baggrund af det foreliggende skønnes det, at af størrelsesordenen 50 fagområder bør oprettes.

DMS foreslår, at de videnskabelige selskaber gennem DMS på baggrund af en definition af fagområdebegrebet bedes udarbejde begrundede og evidensbaserede forslag til oprettelse af fagområder og efterfølgende udarbejde vejledende uddannelsesregler til dem, som accepteres.