De langtskuende konsekvenser af Maître Deckers briller

I starten af 1990'erne havde den luxembourgske jurist med speciale i ophavsret, Nicolas Decker, en kæreste i Arlon - en mindre by lige ovre på den anden side af den belgiske grænse. Under et af sine hyppige weekendbesøg i det belgiske bad Nicolas Decker sin veninde om hjælp til at vælge nye briller.

»Det er praktisk at have sin partner med, når man ikke kan se noget selv«, som han siger.

Henvisningen fra optikeren hjemme i Luxembourg havde han med i lommen, og bagefter sendte han regningen til sin sygekasse, som imidlertid afviste at betale. Årsag: Hr. Decker burde være gået til en brillebutik i Luxembourg.

»Jeg kan dårligt huske, hvor meget de kostede. Vi taler om noget, der svarer til et par hundrede euro«, siger Nicolas Decker. Det vil sige ca. 1.400 kroner, men dette beherskede indkøb fik langtrækkende konsekvenser. For Nicolas Decker mente ikke, at det kunne passe, at Luxembourg, der er med i EU's indre marked, kan påtvinge borgerne at handle briller bestemte steder. Det måtte være protektionisme, og Nicolas Decker lagde sag an.

Sagen gik helt til EU's øverste retsinstans, EF-Domstolen, og i 1998 fik han medhold. Pengene for de famøse briller blev langt om længe refunderet [1].

Samtidig med Decker-sagen blev også en anden sag om, hvad man kunne kalde det indre marked i sundhed, afgjort til patientens fordel. Den handlede om en anden luxembourger, hvis datter havde været hos en tandlæge i Tyskland, og tilsammen lagde de to afgørelser grundstenen til, at patienter i EU i dag kan søge behandling i andre EU-lande på hjemstaternes bekostning [2].

Sidste år blev disse rettigheder bekræftet i endnu en sag: En britisk kvinde, der omgik mange måneders ventetid hjemme ved at søge hospitalsbehandling i Frankrig. Også her fik de hjemlige myndigheder besked på at refundere udgiften, men afgørelsen introducerede også nye usikkerhedsmomenter. For eksempel fordi den siger, at man kan vende sig mod andre EU-lande, hvis man hjemme skal vente i »urimeligt lang tid«. For hvad er det? [3].

Situationen for patienter er altså både klar og uklar. Nok har man ret til at søge behandling i andre EU-lande, men på hvilke betingelser?

EU i gang

EU-Kommissionen er kommet med et oplæg [4], og en høringsproces er netop afsluttet. Nu skal de indkomne svar dissekeres, og Kommissionen vil komme med et udspil formentlig til efteråret. Det er endnu uvist, hvilken form det får, men mange forventer - og ønsker - at der bliver tale om et forslag til direktiv - dvs. en lov, der efter vedtagelse af EU-landenes regeringer og Europa-Parlamentet skal implementeres af de enkelte medlemslandes egne parlamenter, rigsdage eller folketing. Europas læger er tilhængere af et sådant direktiv [5].

»Det, vi ønsker, er klarhed og garantier for patienterne«, siger Lisette Tiddens-Engwirda, generalsekretær for CPME, den europæiske lægeforening.

Det skal f.eks. klarlægges, om det er nødvendigt for en patient at have en henvisning med sig hjemmefra. Kan man søge behandlinger - f.eks. eksperimentelle - der ikke er tilgængelige i hjemlandet? Og hvordan klares opfølgning og eventuelle klager?

Men Lisette Tiddens-Engwirda er ikke i tvivl om, at et EU-initiativ vil være i tidens ånd. »Flere og flere patienter vil have behandling, når de selv ønsker det«, siger hun.

EU-ideer

Den største skepsis over for et EU-sundhedsdirektiv kan ventes fra medlemslandene, som p.t. finpudser deres holdninger. Men i Europa-Parlamentet er der overvældende opbakning, hvis man skal tro den britiske konservative John Bowis, som var ordfører på Parlamentets resolution om patientmobilitet tilbage i 2005 [6]. Han ser klare fordele for handling på EU-plan.

»Patienterne skal kende deres rettigheder og vide, hvornår de har ret til behandling hvor. De skal vide, hvordan de skal forholde sig. Alt det er på nationalstaternes plan«, siger han.

»Patienterne og deres læger skal også vide, hvilke muligheder der er tilgængelige. Her kan EU komme ind, f.eks. med en database. Læger bør også kunne tjekke, at de læger i udlandet, de henviser til, ikke f.eks. er blevet frataget bestallingen. Og der skal være en klageprocedure. Jeg kunne også forestille mig et clearing-system på EU-plan, som kunne gøre betalingerne landene imellem enkel«, siger han.

Kontrol i fare

Den slags tanker falder ikke i lige god jord alle steder, og nogle opfatter snarere interessen for sundhed som en måde for EU-systemet at brede sig ind over nationale enemærker på.

»Jeg synes, at man skal nærme sig dette her med sund skepsis. Er det noget, der giver en merværdi, eller er det et system for systemets skyld?«, siger SF'eren Bente Nielsen, der i en årrække har siddet i EU's Regionsudvalg og var ordfører på udvalgets holdning til patientmobilitet [7]. Hun er bekymret for de videre implikationer.

»Jeg er bange for, at vi afvikler velfærdsstaten - at man undlader at bygge den op hjemme, hvis behandling er mulig et sted i udlandet. At det er den stærke brugers behov og pres, der sætter dagsordenen«, siger hun.

Den type scenarier behøver man ikke være EU-skeptiker for få øje på. Et indre sundhedsmarked kan ikke blot styrke patienternes rettigheder og muligheder men også påvirke EU-landenes måde at finansiere og organisere de hjemlige sundhedsvæsener på.

Rita Baeten, som er tilknyttet tænketanken Observatoire Social Européen samt rådgiver for det belgiske sundhedsministerium, har set nærmere på konsekvenserne for de nationale systemer. Hun kan godt forestille sig, at et EU-direktiv vil forstærke tendenser til privatisering og afregulering.

»Blot det faktum, at der er et alternativ, forstærker presset fra kommercielle udbydere. Jeg tror godt, at det kan blive et redskab til at åbne for de offentlige monopoler. Det kan føre til afregulering, hvor det bliver sværere at kontrollere såvel kvalitet som pris, planlægning og effektiv fordeling af midler«, siger hun.

»Domstolsafgørelserne var logiske men også risikable. Der er stor risiko for velfærdsstaterne«, siger hun.

Afgrænsning, tak

Det har paradoksalt nok ført til, at nogle landes regeringer ser et EU-initiativ som en måde at begrænse sådanne virkninger på. »Mindst 7-8 lande ønsker et direktiv, som yder beskyttelse mod markedskræfterne. Det er næsten selvmodsigende - et EU-instrument til beskyttelse af nationale karakteristika«, siger Rita Baeten.

Den tankegang er også fremherskende hos sygehusejerne i Danmark, Danske Regioner, hvis indspil vil påvirke den officielle danske holdning væsentligt. »Vi vil hellere klargøre reglerne end at have EF-Domstolen til at politisere. Men vi vil gerne begrænse et EU-instrument til at klargøre patienternes rettigheder og ikke gå ud over det«, siger sundhedspolitisk konsulent Christina Carlsen fra Danske Regioner.

Organisationens høringssvar tager en række spørgsmål op og ønsker bl.a. at fastholde, at regioner har ret til som hidt il at afvise patienter andre steder fra, hvis de ikke har kapacitet nok - hvad enten de er patienter fra andre steder i Danmark eller fra udlandet.

Andre punkter på ønskelisten er, at patienter kun kan få behandling i udlandet på det offentliges regning, hvis behandlingen også findes i Danmark, at danske registreringssystemer - f.eks. databaser over medicin - opretholdes, og at det danske system med en fast praktiserende læge ikke påvirkes [8].

Grænsegængere

Mens debatten på det politiske niveau nu for alvor gearer op, ligger virkeligheden allerede i overhalingsbanen. Flere og flere patienter bliver bevidste om deres muligheder. På grænsen mellem Frankrig og Spanien er et grænseoverskridende hospital i planlægningsfasen. Sønderjyske kvinder med brystkræft kan gå til strålebehandling i Flensburg, og i grænseområdet mellem Tyskland, Holland og Belgien er der udstrakt samarbejde mellem regionernes hospitaler - også om patienter.

På Ziekenhuis Oost-Limburg, som ligger i den belgiske by Genk, er antallet af udenlandske patienter 4-5 pct., men det stiger og falder i takt med ventelisterne i nabolandene.

»Det begyndte for 5-6 år siden, da hollænderne havde lange ventelister. I Belgien er lægerne selvstændige, og de kan så at sige ,leje` sig ind her på hospitalet. Vi har 16 operationsstuer, og på fire af dem arbejdes der altid efter klokken otte om aftenen. Det er årsagen til, at vi er i stand til at modtage patienter, som så kan undgå ventelister«, siger projektleder Luc Van Camp.

Og det er ikke udelukkende de nære naboer. Luc Van Camp fremviser en forespørgsel om behandling af britiske patienter, som netop er landet på hans bord. Han understreger dog, at hospitalet først og fremmest er til for de regionale patienter i Belgien - de fleste patienter ønsker selv behandling tæt på deres hjem - men ikke desto mindre er der klare transnationale tendenser. Hospitalet udvælger f.eks. de specialer, det ønsker at satse på, under hensyntagen til, hvad de øvrige hospitaler i grænseregionen gør.

Den slags er noget, Nicolas Decker - advokaten i Luxem-bourg, der var med til at starte det hele - er glad for at høre. Hvorfor skal alle lande have alting inden for alle specialer? Og hvorfor ikke gå sammen om europæiske specialistenheder inden for sjældne sygdomme? Men først og fremmest bør der være større valgfrihed for folk, der bor nær et andet land.

»I grænseregioner burde der være større synergi. Det ville være i patienternes interesse. Og det ville fremme behandling af høj kvalitet«, siger han. »Jeg er enig i, at der bør være nogle bremser, men i øjeblikket er patienternes rettigheder nærmest ikkeeksisterende«.

Hvorfor skal vi have et EU-initiativ?

EF-Domstolen har knæsat det princip, at patienter har ret til på hjemlandets regning at få behandling i andre EU-lande men ikke fastsat betingelserne for, hvornår det kan ske. Det giver usikkerhed, ikke mindst for patienterne og de læger, der skal rådgive dem.

Hvori består processen?

En åben høringsrunde er netop afsluttet. Så foretages en grovsortering af argumenter og holdninger, hvorefter der vil komme et egentligt forslag, formentlig til efteråret.

Hvem gør hvad?

EU-Kommissionen formulerer teksten. Det bliver formentlig et forslag til direktiv - dvs. lovgivning og ikke bare f.eks. en anbefaling - hvor det er Ministerrådet, som består af EU-landenes regeringer, og Europa-Parlamentet, som skal vedtage.

Hvem synes hvad?

Groft sagt tegner det til, at Europa-Parlamentet ønsker de mest udstrakte rettigheder for patienterne, mens regeringerne vil begrænse af frygt for konsekvenserne for de hjemlige velfærdssystemer.

Hvad mener Lægeforeningen?

Lægeforeningen går ind for et direktiv, som klargør patienternes rettigheder og vilkår. For eksempel, om det er nødvendigt med forhånds-o.k. ved behandling i udlandet. Lægeforeningens holdning kan ses på www.laeger.dk under »politik« og »høringssvar«.

Noter

Læs mere på WWW

Observatoire Social Européen

Jensen JW. Patienter uden grænser. Ugeskr Læger 2006:168;3491

De langtskuende konsekvenser af Maître Deckers briller

Referencer