De tusinde sundhedscentres land

Sundhedsvæsenet er som en gøgeunge i de finske kommuner. Skubber nye bøger til skolebørnene, forsyningen af el og varme, renoveringen af veje, parker og pladser, etc. ud over kanten af de kommunale budgetter.

I Finland ejer kommunerne sygehusene og de omdiskuterede sundhedscentre, og fx i en af landets store kommuner med 14.500 indbyggere, Ekenäs, som ligger ud til kysten 11/2 time i bil vest for Helsinki, går omkring 50 procent af budgettet alene til sundhed.

For at finansiere et stadigt krævende sundhedsvæsen har Ekenäs Kommune i lighed med langt hovedparten af de 447 andre kommuner sat sig i gæld og solgt jord og ejendomme, oplyser kommunaldirektør Henrik Winberg.

»Kommunens budget er meget følsomt i forhold til vores væsentligst største udgiftspost sundhedsvæsenet, for kommunen kan fx ikke honorere store prisforhøjelser på fx 10 procent, når vi kun reelt kan hæve skatten med et par procent. Vi diskuterer for tiden, om det er rimeligt, at vi fx må bortvælge biblioteker frem for sundhedsvæsenet. Vi kan låne næste år og næste år igen, men kommunens økonomi risikerer at falde sammen som et babelstårn, hvis ikke vi finder frem til mere fleksible økonomiske løsninger«, udtaler han.

Mardy Lindquist, som i en årrække har skrevet om sundhedsvæsenet i den svensksprogede avis Hufvudsstadsbladet, nævner, at hendes indtryk er, at de alment praktiserende læger giver færre henvisninger på grund af politisk pres.

Hun tror, at den økonomiske deroute og stigende krav i befolkningen om mere kvalitet vil få systemet til at bryde sammen.

Mardy Lindquist vurderer, at politikerne for at få økonomien til at hænge bare nogenlunde sammen har truffet et afgørende valg: lettere sygdomme underprioriteres, de svære prioriteres højt.

Ud over den knirkende økonomi beklager Henrik Winberg den manglende dynamik i et sundhedsvæsen, hvor kommunerne både er købere og sælgere af sundhedsydelser, og hvor konkurrence mellem sygehusene stort set er ikke-eksisterende. Patienterne har end ikke en ordning med frit sygehusvalg.

Henrik Winberg beretter også om en ideologisk træghed imod at købe ydelser i det private.

»Kommunerne vælger hellere at investere i nyt røntgenudstyr eller foretage andre investeringer i sygehusene i stedet for at købe ydelserne hos de private, selv om det ville være mere rentabelt«, mener han.

Svingende kvalitet

Kommunerne kan hver især selv bestemme, hvilke sundhedsydelser de vil tilbyde borgeren, og om kommunerne selv eller sammen med andre kommuner skal stå for opgaven. Ideen med at lade kommunerne være den centrale aktør på sundhedsområdet og give dem udstrakt frihed fra statslig styring er, at den politiske nærhed vil skærpe sparsommeligheden, omkostningseffektiviteten og fremme kreative løsninger.

Men decentraliseringen og frihedsgraderne har ført til stor variation i udbuddet, klinisk praksis og kvaliteten af sundhedsydelserne fra kommune til kommune.

Den lokale selvbestemmelse har ført til unødvendige, ukoordinerede investeringer, påpeger afdelingschef Matti Liukko, Kommunförbundet, og påpeger, at der i Finland er 560 steder, hvor man kan få taget røntgen. I Sverige er der kun 140 steder - og det er ikke fordi der er få i Sverige, understreger han.

Underbehandling

Rundt om i landet er der markante forskelle i antal af indlæggelser og operationer pr. indbygger, og forskellene kan ikke forklares med variationer i sygelighed eller befolkningens køn og alder. Det finske social- og sundhedsministerium har i en rapport konstateret en kraftig variation i hyppigheden af samme typer operationer fra sygehus til sygehus. Ventetiden på et nyt knæled kan således variere fra en til 18 måneder afhængig af, hvor i landet du tilfældigvis bor. Forskellene skyldes ikke større eller mindre grad af sygelighed i de respektive lokalbefolkninger, men over- og underbehandling, fastslår rapporten.

Kommunernes udgifter til sundhedsområdet målt efter antallet af indbyggere er også stærkt svingende. I nogle kommuner er udgifterne således mere end dobbelt så store som i andre kommuner, og indbyggernes køn og alder er kun en del af forklaringen.

Mange veje til sundhed

Brugerbetaling er udbredt i Finland. Alle områder undtagen akut psykiatrisk skadestue koster. Omkring 20 procent af finansieringen af sundhedsvæsenet er betalt af brugerne fra bøder på 27 Euro (202 kroner) for udebleven aftale til 12 Euro (89 kroner) for hver indlæggelsesdag. Den skattefinansierede del af udgifterne til sundhedsområdet er 42 procent, staten yder 18 procent, den offentlige sygeforsikring 15 procent, arbejdsgiverne 2 procent og private forsikringer også 2 procent.

Vejen til sundhedsvæsenet går typisk via et sundhedscenter, som står for en eventuel viderevisitering. Men der findes en række andre indgange. Patienterne kan mod en højere brugerbetaling opsøge en af de privatpraktiserende læger. En yderligere mulighed er at konsultere en læge, som er betalt af arbejdsgiveren, og den mulighed benytter op mod en 1/3 af alle finner. Alle læger har ret til at visitere til et sygehus.

Fordi familielægesystemet ikke findes, og på grund af de mange veje til sundhedsvæsenet, er det forholdsvis let for patienterne at få en second opinion, men vurderingen fra konsulent i Kommunförbundet Rolf Eriksson er, at det er mindre end en procent af patienterne, som gør det.

Demokratisk underskud

Finland er opdelt i 20 sygehusdistrikter, som er sammenslutninger af kommuner. Hvert distrikt driver et til tre somatiske og et til to psykiatriske sygehuse. Sygehusdistrikterne ledes politisk af en indirekte valgt bestyrelse udpeget af de respektive kommunalbestyrelser, hvilket mildt sagt ikke er danske amtspolitikeres foretrukne løsning:

»Den demokratiske situation er helt håbløs. Det må være forfærdeligt frustrerende at være kommunalpolitiker og se på, at 40 til 50 procent af ens budget er underlagt i andet geled en indirekte valgt bestyrelse, hvorefter man bare har at betale. Ekenäs var med i 11 fælleskommunale ordninger ved siden af sygehusdriften. Det må være forfærdeligt«, udtaler Johannes Flensted-Jensen (A), amtsborgmester i Århus Amt.

Politikere tager afstand

Ingen af de danske politikere fra Amtsrådsforeningens forretningsudvalg, som netop har besigtiget det finske sundhedsvæsen, er misundelige på den finske form. Eksempelvis Johannes Flensted-Jensen:

»Det virker som om det finske sundhedsvæsen har store problemer. Primært af økonomisk art, men også strukturmæssigt, hvor det næsten er umuligt at gennemføre strukturændringer. Det, jeg havde forventet at lære noget af, var, hvordan finnerne laver et sammenhængende patientforløb, som er bedre end det danske. Men det var desværre ikke eksisterende. Tilsyneladende er der ingen, der følger patienten. Systemet må generelt siges at være år tilbage i forhold til danske forhold.«

Vibeke Storm Rasmussen (A), amtsborgmester i Københavns Amt, var også forbeholden:

»Danskerne v il ikke finde sig i den standard. Strukturen er skyld i det, for det er ikke til at se, hvordan man vil sikre en kvalitativ udvikling på internationalt niveau i de fælleskommunale selskaber. Jeg kunne ikke få øje på den strategiske langtidsplanlægning, og jeg kunne ikke finde ud af, hvem der bestemmer. Finnerne har hidtil vænnet sig til ikke at stille krav, men jeg tror, at det finske sundhedsvæsen i de kommende år vil møde en bølge af krav fra befolkningen om kvaliteten. Det kommer til at betyde, at de kommer til at revidere deres struktur og går imod en mere statslig overordnet politik«.

Kilde: »Det finske sundhedsvæsen«, udarbejdet af DSI Institut for Sundhedsvæsen for Amtsrådsforeningen - juni 2003.

Finland i tal

5,2 mio. indbyggere

Otte gange større end Danmark

7,1 procent af BNP går til sundhedsområdet (DK: 8,5)

Middellevetid for mænd: 74,6 år (DK: 74,5)

Middellevetid for kvinder: 81,5 år (DK: 79,2)