Den første nationale kliniske retningslinje kommer til efteråret

I fjerde kvartal i 2012 ligger den første kliniske retningslinje færdig. Den første arbejdsgruppe går i gang før sommer«.

Enhedschefen i Sundhedsstyrelsen og manden for bordenden, når det handler om de kommende nationale kliniske retningslinjer, der skal sikre en ensartet evidensbaseret behandling både i Holstebro og Hvidovre, Søren Brostrøm, ved udmærket godt, at netop det statement er kontroversielt. Og måske ligefrem ønsketækning.

For intet er endnu på plads, når det handler om en af de kommende års helt store satsninger på sundhedsområdet set fra Slotsholmen, Sundhedsstyrelsen på Islands Brygge og Domus Medica: de nationale kliniske retningslinjer.

S-SF-R-regeringen har sammen med Enhedslisten afsat 20 mio. kroner årligt over en fireårig periode til arbejdet. Som en projektbevilling, ikke et permanent indsatsområde.

Nu ligger et budget fra Sundhedsstyrelsen i Finansministeriet og afventer en endelig godkendelse. Når lyset er grønt, starter arbejdet.

Hurtigt arbejde

I modsætning til tidligere tiders tunge arbejde med eksempelvis referenceprogrammerne, der ifølge Søren Brostrøm kunne være forældede, når de efter års arbejde landede på lægens bord, skal det denne gang være anderledes. Gå stærkere.

De relevante aktører - bl.a. læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, Danske Regioner, KL og patientorganisationer - skal have plads i den styregruppe, der skal blive enig og give håndslag på tilgang, proces og koncept.

Lægeforeningens formand Mads Koch Hansen har længe og med spænding set frem til et udspil fra Sundhedsstyrelsen. Han er helt med på, at alle aktører skal være med i arbejdet, så der efterfølgende kommer ejerskab til resultatet:

»Jeg er slet ikke forskrækket over, at andre faggrupper skal ind over. Heller ikke, at patienterne inddrages. Det er trods alt for deres skyld, at vi gør det. Men tyngden i det faglige skal naturligvis ligge i de lægevidenskabelige selskaber«, siger han.

Søren Brostrøm forestiller sig ikke, at nationale kliniske retningslinjer skal være et »totalsystem, der dækker alle tænkelige sundhedsfaglige emner og patientgrupper«:

»Det vil ikke være sådan, at når vi er færdige om fire år, og pengene er brugt, så har vi fået en ny håndbog i praktisk lægegerning. Det skal være udvalgte emner, hvor det giver fagligt god mening at lave nationale kliniske retningslinjer. Og hvor der er et tværfagligt eller tværsektorielt behov«, siger han.«

Det muliges kunst

Lægeforeningen medgiver, at det er »det muliges kunst« for 20 mio. kroner om året:

»Derfor er det vigtigt, at vi få prioriteret de områder, hvor det giver størst effekt, hvor vi får mest for pengene, på hyppige sygdomme, hvor behandlingerne er særligt svære, eller hvor vi ser de store nationale variationer i behandlingstilgangen. Vi skal sikre et ensartet tilbud inden for en given tilstand«, siger Mads Koch Hansen.

Ifølge Sundhedsstyrelsen skal der ikke laves retningslinjer for, om antibiotika ved kejsersnit er en god ide. Eller ved bihulebetændelse. Det er monofagligt og interesserer kun henholdsvis obstetrikere og almenmedicinere.

Det skal være sygdomsområder eller patientgrupper, der rækker på tværs af sektorer - som ADHD hos voksne, der både berører almen medicin, kommunale sociale tilbud, psykiatere og psykologer.

Når sekretariatet er oprettet i Sundhedsstyrelsen, og styregruppen er enig om fremgangmåden, skal faglige arbejdsgrupper til de udvalgte retningslinjer udpeges.

Den dybe tallerken er opfundet

Ifølge Søren Brostrøm er det vigtigste i opstartsfasen, at der sikres enighed om metoden til udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer:

»Evidensen skal læses på samme måde af alle, så der opnås konsensus. Det er et afgørende skridt væk fra tidligere, hvor ,jeg har selv læst tre studier, der alle er enige i mit synspunkt`. Her skal vi blive enige om en litteratursøgningsmetode, en litteraturvurderingsmetode og en metode til at syntetisere det«, siger han og fortsætter:

»Men vi skal ikke opfinde den dybe tallerken. Den er opfundet. Og det skønne er, at vi er et par år efter Sverige og Norge, ja England og USA. Så metoderne er opfundet, og derfor bør det kunne løses inden for en overkommelig tidsramme«.

Sundhedsstyrelsen deltager i Guidelines International Network, hvor tilsvarende set-ups er grundigt beskrevet. Og der findes ligefrem internationale faglige selskaber til udvikling af kliniske retningslinjer med forskellige metodetilgange. Styregruppen skal blot blive enig.

Unge læger skal skrive

Søren Brostrøm forestiller sig, at arbejdsgrupperne med fagfolkene holder korte møder og beslutter proces, mens skrivearbejdet lægges på helt få hænder, hvor faglige kompetencer frikøbes.

Han forestiller sig ikke, at det skal være »supereksperterne«, der skal skrive selve retningslinjerne, men eksempelvis en postdoclæge eller forskningstrænet fysioterapeut, der har lært metoden, kender området, er god til at læse evidens og koge det ned på baggrund af de input, der kommer fra arbejdsgruppen.

Den tilgang bakker Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) umiddelbart op om:

»Det er helt på linje med vores tanker. De faglige eksperter skal være garanter for det faglige niveau, mens det konkrete skrivearbejde kan ligge i hænderne på f.eks. yngre læger på vej. Det er vigtigt at medinddrage læger midt i deres karriere, således at man uddanner fremtidens eksperter der skal tage over når de nationale kliniske retningslinjer senere skal opdateres,« siger formand for LVS, Peter Schwarz, der ser frem til, at parterne snart skal mødes.

Tiden er løbet fra papir

Resultatet - de nationale kliniske retningslinjer - skal ifølge Søren Brostrøm være et elektronisk produkt. Ikke papir til hylden. Det er fortid. Apps og netbaserede tilgange, som kan kobles til regionernes it-systemer.

»I dagens Danmark er alt digitaliseret, læger søger information elektronisk, og vi skal svare til den virkelighed. Læger søger ikke længere information i store tunge glittersager, ikke de unge i hvert fald. Og så skal det kunne opdateres, så de ikke er forældede ved udgivelsen, men løbende indeholder den nyeste viden«, siger han.

Søren Brostrøm gør sig mange tanker. Nogle luftet her. Nogle holdt for sig selv. Han skal jo blive enig med mange aktører med mange meninger. Måske kommer det ikke til at gå så hurtigt, som han drømmer om. Men nu har han skudt en meningsbold af sted. Med håbet om, at modtagerne griber den.

Derfor er der brug for nationale kliniske retningslinjer - slidgigt i knæ

Sundhedsstyrelsen lægger lige nu sidste hånd på en national klinisk retningslinje for slidgigt i knæ. Den er en udløber af de visitationsretningslinjer, der blev besluttet i den seneste økonomiaftale med regeringen og regionerne.

Selvom arbejdet er gået langsommere, end Søren Brostrøm forestiller sig, at det sk al gå med de kommende nationale kliniske retningslinjer, mener han, at det er et glimrende eksempel på, hvorfor retningslinjer er påkrævede. Og hvordan arbejdet kan gribes an:

»Slidgigt i knæet er ikke kun en ortopædkirurgisk sygdom. Der er måske sket et indikationsskred med det frie sygehusvalg, de mange private aktører og patienter, der føler et større krav på behandling. Men i virkeligheden er det en kæmpe folkesygdom«, siger Søren Brostrøm.

Symptomet er blandt andet smerter i knæet og funktionsnedsættelse. Men mange af patienterne er overvægtige, og der kan være mange andre gode tilgange end kirurgi som førstevalg, understreger han.

Vægttab er noget af det mest effektive på symptomerne, selvom det ikke fjerner bruskskaden. Men tilgangen til sygdommen har haft mange forskellige traditioner, alt efter hvor patienten er endt. Nogle læger og patienter har sværget til glukosamin. Evidensen taler nu imod. I en periode var guldbehandling et hit. Selvom andre mente, at det var hokuspokus. Nu taler nogle om brusktransplantation. Og der har været meget forskellige måder at beskrive røntgenforandringerne ved slidgigt.

»Den eneste måde at løse de mange tilgange er nationale kliniske retningslinjer. Behandlingstilgangen skal ikke være afhængig af, hvilken læge patienten tilfældigvis konsulterer. Det skal ikke være sådan, at hvis du ser en reumatolog, får du ikke tilbudt en operation, som måske er indiceret. Eller at du hos en ortopædkirurg får tilbudt et nyt knæ med det samme, selvom vægttab måske var det rigtige og ikke har været prøvet. Det duer heller ikke, at fysioterapeuten ordinerer varme pakninger, hvis det er uden effekt, og patienten skal have genoptræning før evt. operation. Men patienterne skal behandles lige, så det giver ikke mening i dagens Danmark. Det skal ikke afhænge af, hvor du bor, og hvilken lægen du besøger, hvilken behandling du får. En tværfaglig afklaring sikrer et ensartet evidensgrundlag i en national klinisk retningslinje«, siger han.

Derfor har praktiserende læger, ortopædkirurger, sygeplejersker, fysioterapeuter, radiologer og reumatologer i fællesskab nu set på dokumentationen for de forskellige tilgange og forsøgt at blive enige. Resultatet bliver en klinisk retningslinje, som Sundhedsstyrelsen regner med at færdiggøre til sommer. Processen ser ud til at lykkes i dette tilfælde. Og netop den oplevelse overbeviser Søren Brostrøm om, at det kan og vil ske andre på behandlingsområder, når arbejdet med nationale kliniske retningslinjer går i gang.

Sundhedsstyrelsen: Ingen tvang - folk vil bruge dem af sig selv

»Vi hverken skal eller vil tvinge folk til at overholde de nationale kliniske retningslinjer, når de er færdige«, siger Søren Brostrøm.

Ifølge enhedschefen i Sundhedsstyrelsen skal nationale kliniske retningslinjer levere »beslutningsstøtte« i den kliniske hverdag til alle de fag og sektorer, der er involveret i en given sygdom. Retningslinjerne kan så indarbejdes i de lokale afdelingsinstrukser mv.

Ifølge Lægeforeningen er det en selvfølge, at lægen skal kunne fravige en behandlingstilgang beskrevet i nationale kliniske retningslinjer:

»Patienter skal behandles individuelt; nogle vil ikke have piller eller en given behandling, men det skal forklares i journalen, hvorfor man fraviger. De nationale kliniske retningslinjer vil være bindende, men med mulighed for at fravige«, siger Mads Koch Hansen.

Søren Brostrøm er da også sikker på, at lægerne vil følge de kommende nationale behandlingsvejledninger:

»Vores erfaring er, at hvis vi laver et godt stykke arbejde, og Sundhedsstyrelsen står som afsender, så bliver det fulgt«, siger han og fortsætter:

»Men beslutningsstøtte er ikke det samme som beslutningstagning. Nationale kliniske retningslinjer har aldrig været tænkt som et behandlingsdiktat; så kunne vi jo afskaffe lægen. Nej, det skal hjælpe lægen i dennes behandlingsbeslutning i den konkrete patientkontakt ud fra en helhedsvurdering af patienten og dennes mange helbredsmæssige forhold. Det er jo lægegerningen«, siger Søren Brostrøm.

Andre vil bruge de nationale kliniske retningslinjer til prioritering

Flere læger er bange for - når også Danske Regioner skal sidde med i styregruppen bag de nationale kliniske retningslinjer - at det bliver så som så med fagligheden. Frem for en økonomisk tænkning og prioritering.

Men det afviser Søren Brostrøm:

»Retningslinjerne skal være et fagligt beslutningsværktøj. Det er det primære formål. Men man skal ikke være blind for, at der skal være sekundære gevinster. Og jeg ser ingen problemer i, at de efterfølgende kan bruges til prioritering. Men en national klinisk retningslinje er ikke en visitationsretningslinje eller en henvisningsretningslinje, som nogle tror. Det kommer nok bagefter, ovenpå, når vi har lavet retningslinjerne«, siger han.

Det synspunkt støttes af formanden for LVS, Peter Schwarz:

»Hvis den bedste evidens anvendes, så betyder det, at vi giver den bedste behandling til patienten indenfor de eksisterende rammer. Målet er ikke i første omgang at lave et prioriteringsværktøj, men sikre en ensartet god behandling til patienter i hele landet. At det så sekundært bruges i prioriteringsøjemed er noget andet, men fint,« siger han.