Den kombattante patient

Afstanden mellem den kompetente patient og den kombattante patient er ofte ikke ret stor.

Flere og flere patienter ved mere om deres sygdom. Kender systemet. Kender deres rettigheder, kræver dem og tager ikke et nej for et nej.

Og vi har kun set begyndelsen til den fuldmodne kompetente patient. Vent til »de aldrende 68'er-drenge« myldrer ind på sygehusene, nærmest advarer Johan Peter Paludan, direktør for Institut for Fremtidsforskning.

»Uha, jeg har oplevet patienter, der kommer med en hel mappe fuld af informationer. Som om de skulle til sagføreren«, siger Kim Kristensen, alment praktiserende læge.

»Patienterne forsøger at være mere kompetente, men vi ved ikke rigtigt, hvad det er for en kompetence de har fået. Om det er industriens påvirkning, internettet eller noget tredje. De har mere viden, men grundlaget er farligt, for de løber ofte med halve vinde«, siger han.

Kim Kristensen oplever, at de kompetente patienter kræver CT og MR-scanninger, den dyreste medicin og second opinion, og han må indrømme, at han oftere tyr til en second opinion på grund af patientpres.

Han er i tvivl, om den kompetente patient er en hjælp eller ej og vælger at kalde det en »udfordring«, men han er ikke i tvivl om, at de kompetente patienter både er tidkrævende og dyrere for samfundet.

I ambulatoriet på Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Skejby Sygehus, har man udvidet tiderne for nyhenviste fra 20 til 30 minutter, for patienterne kræver mere tid - og de ekstra ti minutter er ofte langtfra nok.

»Der må allokeres resurser til at snakke med de kompetente patienter. Som læge bliver du nødt til at styre samtalen, for hvis du er åben og venlig, kan folk lynhurtigt bruge to timer i din ambulatorietid, selv om der kun er afsat 20 minutter«, siger overlæge Erik Ernst, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Skejby Sygehus.

Af samme grund er han holdt op med elektronisk at besvare e-mails fra patienter. Nu sender han et almindeligt brev i stedet for - så kommer der højst en e-mail mere fra hans »utroligt belæste patienter«, mener han.

»Jeg blev bombarderet med henvendelser på e-mail. Jeg brugte næsten en time om dagen på at besvare e-mails. Det er alt, alt for nemt at spørge på den måde. Folk tænker sig ikke ordentligt om. Svarer du på en e-mail siger det ,bing` og der kommer et nyt spørgsmål, og patienten føler sig lynhurtigt i familie med dig«, mener Erik Ernst.

I lighed med en række andre læger, som Ugeskriftet har talt med, ser han ingen anden udvej end at læse de mange stakke af udskrifter om medicinske behandlingsmuligheder, som patienterne præsenterer ham for. Ellers mister han deres tillid, mener han.

Ulighed i sundhed

Max Ørnskov Hansen, hovedkasserer i Diabetesforeningen, som selv »skånselsløst« trykker på systemets knapper, taler om, at der er et A- og et B-hold, de kompetente og de »inkompetente«.

Han mener, at sundhedsvæsenet overser de mange patienter, som mere har brug for vejledning end samarbejde og selvmedicinering, fordi sundhedsvæsenet er forelsket i ideen om den kompetente patient, patienten som partner.

»Det er den kompetente patient, som sundhedsvæsenet giver tilbud til og laver handleplaner for, men vi må ikke glemme dem, der ikke er så langt fremme i skoene og ikke kan bruge de mange tilbud«, mener Max Ørnskov Hansen og nævner de type 2-diabetikere, som ikke selv kan variere deres insulin.

Kim Kristensen møder også uligheden i sundhed, og han mener, at risikoen for at underprioritere de »inkompetente« bliver større.

»De kompetente patienter fylder mere end dem, der i klassisk forstand har behov for hjælp. Mange af de kompetente patienter er også raske patienter, og der går meget tid med diverse tjek og 100.000-kilometers eftersyn. Uviklingen vil føre til mere ulighed i sundhed. Hvis du er minus-kompetent, ryger du bag af dansen, og det vil blive et større problem i fremtiden«, vurderer Kim Kristensen.

Den forførende patient

Den kompetente patient kan være forførende med sin selvsikkerhed, den klinisk-faglige indsigt og kendskabet til systemet, fremfører flere læger.

Jens Aage Stauning, alment praktiserende læge, peger på risikoen for at overvurdere den umiddelbart kompetente patient. Han møder flere og flere kompetente i sin praksis, men iblandt dem findes også de pseudokompetente.

»Min erfaring er, at man skal instruere alle patienter godt, også dem, man synes er kompetente. Som læge kan man let få indtryk af, at nogle patienter er bedre til at forstå deres sygdom og følge behandlingsanvisningerne, men det er problematisk. Patienter, som kommer fra bedre vilkår, kan give udtryk for, at de har fuldt styr på tingene, men de har faktisk ikke fod på noget som helst. Det kunne være Antabus-behandling til en direktør. Han eller hun kan ikke nødvendigvis finde ud af det«, mener Jens Aage Stauning.

Kim Kristensen har også oplevet patienter som lignede kompetente patienter, når de mødte i konsultationen med deres mange A4-sider.

»Ulempen ved de halve vinde, som jeg bliver præsenteret for, er, at jeg bliver forledt. Hvis fx den grundlæggende årsag til sygdommen er deres trivsel, kunne jeg falde i den grav, at det vigtigste for den pågældende patient ville være at få rettet kolesteroltallet eller lignende, men det patienten egentlig ville, var at tale med mig som sit liv«, siger Kim Kristensen.

Han advarer også mod e-mail-konsultationer, for de kan også føre lægen på vildspor.

»Du kan blive meget forført, hvis du i en e-mail svarer en patient, som har brug for et par hurtige oplysninger. For du risikerer bare at give dem lidt medvind i deres selvopfattelse, som ikke nødvendigvis er det bedste for behandlingen«, nævner Kim Kristensen.

Max Ørnskov Hansen mener, at patienter, også de kompetente, bør have mere tillid til lægen, for risikoen for at overvurdere sine egne informationer fra især internettet er til stede.

»På den ene side har jeg mødt patienter, som mener, at de er lægen overlegen på visse punkter. På den anden side har jeg mødt læger, som ikke er kompetente på diabetesområdet. Men i bund og grund bør man nok få mere tillid til lægen, for jeg har min frygt for net-doktorerne. Nettet er fantastisk til enkle områder som fx influenza, men til at give information om behandling af seriøse komplikationer ved min diabetes er nettet ikke godt. Kunsten er at finde ud af, hvad man selv kan som patient, og hvad man skal have hjælp til«, udtaler Max Ørnskov Hansen.

Det stærke pres

Birgit Peitersen, administrerende overlæge på Børneafdelingen på Hvidovre Hospital, mener, at oplyste patienter er et godt udgangspunkt for en god dialog med patienten og forældrene, men erkender risikoen for at blive forført af kompetente forældre. Hun nævner, at presset fra vedholdende og informationsmæssigt velklædte forældre, har ført til, at især undersøgelser, men af og til også behandlinger, er sat i gang .

»Nogle undersøgelser eller behandlinger kan man godt forklare forældrene ikke er relevante, men for især undersøgelser kan det være vanskeligt, og vi må sætte en undersøgelse i gang på grund af presset fra forældrene«, udtaler Birgit Peitersen.

Selv om hun mener, at det stigende kontingent af kompetente patienter er en slags efteruddannelse for lægerne og det øvrige sundhedspersonale, »en del af kvalitetssikringen«, kan patienttypen også have en negativ virkning på videreuddannelsen.

»Mange patienter kommer med en række artikler, som de har fra nettet. Men det store problem er, at patienterne ofte ikke har baggrunden for at forstå artiklerne. Det stiller større krav om viden og indsigt hos det sundhedsfaglige personale, og det kan være svært for yngre læger under uddannelsen at honorere patienternes ønsker. Den yngre læge har som oftest backup hos en speciallæge, men må jævnligt skubbe opgaven videre til speciallægen. Alt andet lige får de mere kvalificerede og erfarne læger dermed flere opgaver«, udtaler Birgit Peitersen.

De mange spørgsmål

Niels Bøttger, Institut for Fremtidsforskning, er ikke i tvivl om, at fremtidens patienter bliver mere kompetente - de får adgang til mere viden om sundhed og sygdom og bliver bedre til at fortolke den viden.

Men mængden af viden forøges hastigt. Det bliver et kapløb at følge med, mener fremtidsforskeren.

»At patienterne bliver mere kompetente er ikke ensbetydende med, at de ikke får brug for rådgivning. For når man bliver en lille smule klogere, åbner der sig en masse spørgsmål, som man ikke havde forestillet sig. Informationsmængden pirker til usikkerheden og utrygheden«, udtaler Niels Bøttger.

Patienterne henter information alle mulige - og umulige - steder fra, ikke mindst fra virvaret på internettet. Derfor er der behov for en offentligt finansieret portal med uvildig, kvalitetssikret information, mener Niels Bøttger, og fremhæver her www.sundhed.dk som et godt udgangspunkt.

Det stigende antal kompetente patienter kan i høj grad rokke ved idealet om den fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, påpeger han, for kompetente patienter er måske ikke altid dem med det største behov for sundhedsydelser. Ofte er de svagere patientgrupper samtidig dem med færrest kompetente patienter.

»Hvis de kompetente patienter kommer forud for andre grupper patienter med større behov for sundhedsydelser, bør man ændre på organisationen«, nævner Niels Bøttger.

Fakta

De nye dyre ord

Patienterne er for alvor kommet i centrum ... patientindflydelse, brugerinddragelse, patienten som partner og forbruger - det er de nye, dyre ord i sundhedsvæsenet.

Ordene dukker op igen og igen i de mange rapporter og papirer fra amtsgårdene og centraladministrationen, således også i et selvstændigt kapitel i drejebogen for kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet »Den nationale strategi for kvalitetsudvikling«.

Medicinaldirektør Jens Kristian Gøtrik forklarer: »Brugerinddragelse og patientindflydelse er ud over at være en god service over for borgerne, som efterspørger det, sundhedsfagligt begrundet. Der er efterhånden en del viden, som peger på, at man får en konkret forbedring af kvaliteten, hvis man involverer patienterne på den rigtige måde«.

Medicinaldirektøren kan ikke give et bud på, om det bliver dyrere eller billigere for sundhedsvæsenet at inddrage brugerne.

»På den ene side kunne man få nogle erfaringer og viden, som kunne medvirke til, at vi kunne gøre tingene på en mere fornuftig og måske mere effektiv måde og spare penge. På den anden side vil der blive lagt et pres på væsenet om at bruge mere tid på den enkelte patient og måske levere nogle ydelser, som vi måske ellers ikke ville«, udtaler Jens Kristian Gøtrik.