Den røde tråd

Det er overvældende at møde gynækologen, eller det ville i virkeligheden være mere passende at sige obstetrikeren, Peter Bech Larsen i hans lejlighed på Østerbro, som bærer eksotiske præg af et arbejdsliv, der overvejende har fundet sted uden for Danmarks grænser i verdens fattige lande. Og de sidste 20 år har den røde tråd været sexual and

reproductive health.

Peter Bech Larsen er en ildsjæl, der kan fortælle, og han viser statistikker, billeder og optegnelser fra et langt og broget arbejdsliv med op- og nedture, hårdt arbejde, stærke oplevelser, glæder og skuffelser. Og det er ikke slut endnu, selv om Peter Bech Larsen har nået den autoriserede danske pensionsalder på 65 år.

»Det ligger i blodet på mig at rejse ud, og jeg er tiltrukket af spænding,« siger han, der erkender, at det også nogle gange har handlet om »at finde sig selv«.

Peter Bech Larsen er for nogle måneder siden kommet hjem fra Colombia, hvor han i et halvt år har arbejdet for Læger Uden Grænser, i daglig tale MSF:

»De ringede og spurgte, og jeg var ikke så varm på det, jeg taler jo ikke spansk, men dog portugisisk, men igen kunne jeg ikke modstå den røde tråd og tog af sted,« siger han.

Kvinder og børn mest sårbare

Læger uden Grænser driver en klinik i en lille by Qubdó i Chocó-provinsen for internt fordrevne folk, IDP's, de fleste af dem efterkommere af spanske slaver. Og officielt eksisterer de ikke.

»Der er ca. 60-70.000 af dem, og de er ikke registreret, så de har ikke adgang til skoler og sygehuse. Kvinder og børn er de mest sårbare, de lider. Og et af MSF's projekter er at hjælpe dem med at blive registreret lokalt, så de får nogle rettigheder,« siger Peter Bech Larsen.

»Grunden til at MSF er i Colombia er 30 års borgerkrig. Der er tre oprørsgrupper, alle fascistiske dræbere. Det er det mest voldelige samfund, jeg har været i.«

Qubdó ligger i en dal, omgivet af bjerge. Luftfugtigheden er 100 pct., der er ekstremt varmt, og det regner hver dag - seks meter om året,« siger Peter Bech Larsen.

MSF startede med et projekt for voldtagne kvinder, og siden byggede organisationen de tre klinikker, hvor man arbejdede med fire hovedopgaver: Familieplanlægning, svangerskabskontrol, seksuelt overførte sygdomme og en intensiv afdeling for obstetriske komplikationer. Og her kunne kvinderne få spiral, p-piller eller depo provera gratis. »En kæmpe succes, de ville ikke have børn,« siger Peter Bech Larsen.

Han arbejdede nærmest døgnet rundt. Der var ganske vist tre lokale gynækologer, men de havde privatpraksis, hvor de lavede penge på ultralydsscanninger. »Men når man ikke har et blodtryksapparat, er scanneren langt nede på ønskelisten,« bemærker Peter Bech Larsen, der tilføjer, at der herskede en noget anden etik og moral på de kanter: »Der var massser af korruption og nepotisme. Personalet gik på diskotek under vagterne, og så døde folk.«

30.000 fødsler om året

Når man hører Peter Bech Larsen fortælle om sit lange lægeliv, der er så dramatisk anderledes end de fleste andre danske lægers, må man fæste sig ved nogle punktnedslag, der nok virker brogede, men som til syvende og sidst flettes sammen til den røde tråd.

Peter Bech Larsen har arbejdet i Liberia, Congo, Gambia, Saudiarabien, Tadjikistan, Østtimor, Mocambique, Norge og Angola.

Det var SIDA, det svenske Danida, der fik øje på den danske ulandslæge og spugte, om han ville tage til Angola.

»Nej, det mente jeg nu ikke, og jeg kunne jo heller ikke tale portugisisk. ,Men det skal vi nok lære dig, sagde de.` Og så blev jeg sendt på en sprogskole i Nordsverige, hvor man underviste i alle sprog. Jeg havde fire portugisiske lærere, og jeg puklede. Derefter kom jeg til Luanda i 1992 på en toårskontrakt og fik ansvar for mødredødeligheden i en provins på størrelse med Norge, hvor der boede fire millioner mennesker.«

»Her blev jeg for alvor interesseret, og mødredødeligheden begyndte at blive et fokus for mig,« siger Peter Bech Larsen.

Der var to sygehuse. Det ene havde 75 fødsler om dagen, det andet 25 - altså 30.000 fødsler om året. »Mødre-dødeligheden var den højeste i verden, den var på én dag, hvad Norge havde om året, og den skulle jeg bare lige bringe ned. Jeg tænkte, det var en joke - det kunne ikke lade sig gøre. Og det første halve år havde jeg svært ved bare at forstå, hvad de sagde.«

»Men efter et år begyndte jeg på rigtige statistikker: hvad har vi med at gøre? Og jeg så hurtigt, at det især var svangerskabsforgiftninger, præeklampsi og eklampsi, der slog kvinderne ihjel. De udgjorde 33 pct. af dødsfaldene. Ud fra det lavede jeg en prioriets-topliste over, hvad det kunne betale sig at gøre noget ved.«

Peter Bech Larsens plan gik ud på at samle de kvinder, der havde eklampsi og præeklampsi på specielle, intensive stuer og behandle dem der.

»Det blev en besættelse for mig. Jeg skulle bevise, at at det kunne lade sig gøre. Og det lykkedes til sidst at få tallet for mødredødeligheden ned fra 50 pct. til fem pct. i case fatality rate. Det havde bidt sig fast i mig, og det endte med, at jeg blev der i fem år.«

Svangerskabskontrol batter ikke

Peter Bech Larsen siger, at svangerskabskontrol ikke batter alene: »Man kan selvfølgelig behandle malaria, rådgive om ernæring og - vigtigt - vaccinere mod tetanus. Men om den er der eller ej, har forsvindende lidt indfydelse på, om kvinderne dør. For det løser ikke problemet med komplikationer.«

»Man finder meget lidt ved svangerskabskontrol - højst 15 pct. En screening approach duer ikke, når det gælder mødredødelighed, det er økonomisk ressourcespild. Trenden i obestetrikken er, at man skal placere ressourcerne hos de behandlende, det vil sige sørge for adgang til emergency obstetric care,« siger Peter Bech Larsen, som også påpeger, at »én løsning er at tilbyde prævention, som kan hjælpe med at nedsætte den flod af risiko, der akkumuleres ved hver graviditet«.

En ud af 11 angolanske kvinder vil dø af en eller anden graviditetsrelateret komplikation. I de rige lande er det en ud af 5.000.

Som et skibshavari

»Det er i obstetrikken, man redder liv. Det er det, kvinderne dør af, og en af de største dræbere er svangerskabsforgiftninger. Men mødredødelighed er umulig at forudse med de midler, vi har i dag. Det kommer som lyn fra en klar himmel, som et skibshavari Derfor kan vi ikke forebygge, men behandle, med den teknik, vi har i dag,« siger Peter Bech Larsen.

»Der er større diskrepans mellem uligheden mellem fattige og rige lande med hensyn til mødredødelighed end børnedødelighed. Ikke mange er klar over det, men der er relativ større forskel på mødredødeligheden mellem fattige og rige lande. Og så er mødredødelighed altid underregistreret og ofte fejlregistreret.«

Det er også rationelt at koncenterere sig om mødredødelighed, fordi der er en spin off-effekt: »Når mødrene har det godt, får børnene det også bedre. Små børn har en dårlig prognose, når moderen dør. Faderen gifter sig igen, og d e nye mødre er mere interesserede i deres egne børn.«

Men problemet var, hvordan man skulle behandle svangerskabsforgiftning: »Jeg kunne ikke finde ud af, hvordan man skulle behandle dem, jeg måtte læse mig til det - det var før internettet,« siger Peter Bech Larsen, »amerikanerne brugte magnesiumsulfat, men men vi troede ikke på dem i Europa. Først for 8-10 år siden blev der lavet randomiserede, dobbeltblindede undersøgelser, der viste, at de havde ret. Det interesserede mig, og jeg lærte at bruge det. Det er et ganske billigt stof, men netop derfor er det svært at få fat på, fordi ingen gider registerere det. Det er et stort problem,« siger han.

En anden stor gruppe gravide kvin-der dør af malaria og mange af blødninger. Og der er enorme problemer med blodtransfusioner, siger Peter Bech Larsen.

Afrikanske kvinders tragedie

Et andet stort problem, der optager Peter Bech Larsen, er vaginale fistler: »Det er en af de afrikanske kvinders tragedier. Det er et kolossalt, enormt undervurderet og hengemt problem,« siger han, »kvinderne lugter af urin og bliver først forstødt af manden, derefter udstødt af samfundet.«

»Når 14-årige piger føder, er deres bækken for lille og barnet for stort. De kan ikke føde og har ofte ingen adgang til kejsersnit. Livmoderen kan revne og så dør de, hvis der ikke er adgang til lægebehandling. Eller hovedet står og banker, og der opstår tryknekrose af blære, vagina og rectum, og det kan ramme isciatica-nerven, så de får dropfoot. Barnet dør hurtigt, og så kommer de med et råddent barn, som man må

få ud på den ene eller anden anden måde,« siger Peter Bech Larsen.

»Jeg lærte mig selv at operere fistler, og det er svært. Jeg læste og læste og måtte bruge gamle amerikanske lærebøger fra 20'erne.«

Sikre aborter

I katolske lande er kriminelle aborter også en dødsårsag. Efter at paven havde sagt, at man ikke måtte bruge prævention, så vi så mange kriminelle aborter i Luanda, de 14-årige piger kom ind i massevis, fortæller Peter Bech Larsen.

»Colombia er også et katolsk land, men der er de meget åbne og præsterne meget socialt orienterede. Men metalbøjler er stadig kvaksalvernes foretrukne værktøj, og de kender ikke anatomien,« siger han.

Det er vigtigt, at aborter er sikre, så moderen ikke dør. Og der findes en sikker måde, nemlig mavesårstabletter som Cytotec, der indeholder stoffet misoprostol.

De fås overalt i verden. Tabletterne kan tages oralt, eller sættes op i vagina, og man bruger dem også til at sætte fødsler i gang.

»Det var oprindelig unge kvinder i San Paolo i Brasilien, der undersøgte, hvad der var af medicin, der var kontraindiceret ved graviditet. Så spiste de det eller brugte det vaginalt. Hverken læger eller farmaceuter var involveret, men tænk på, hvad de først har prøvet af andre midler,« siger Peter Bech Larsen.

Stor fejltagelse

Under et lille mellemspil, tog Peter Bech Larsen hjem til Danmark med penge nok til at købe en gynækologisk klinik i Lyngby. Men:

»Det var en stor fejltagelse - det havde intet at gøre med obstetrik, men blev fuldstændig taget over af svamp, overgangsalder og spiraler. Det var slet ikke mig. Det interesserede mig ikke en pind.«

Men han var helt »blanket af« og tog så til Saudi Arabien for at rette op på finanserne. Peter Bech Larsen arbejdede med et internationalt team i en lille grænseby mod nord ved grænsen til Irak og Kuwait.

»Der var 4.000 fødsler om året. Jeg så nogle, der havde 19 børn. Og de kom og troede, der var noget galt, hvis de fik menstruation, for mange nåede aldrig at få menstruation mellem fødslerne.«

»Men vi var under et konstant pres og altid bange, fordi man kunne kom-me i fængsel, hvis man begik fejl. Logik-ken var, at når der kom en læge, og det gik galt, så måtte det være lægens skyld.«

Peter Bech Larsen har haft mange job, der ikke just har været en dans på roser. Hvor omstændighederne, klimaet, katastrofer, manglen på kvalificeret personale har betydet hårdt arbejde og ikke ret meget andet. Som i Tadjiki-stan i 20-30 graders kulde, hvor han på seks måneder opdaterede 36 læger, der ikke havde fået uddannelse siden 1992.

Og da han var et år i Øst Timor, hvor han arbejdede rent klinisk og udarbejdede guidelines. »På det tidspunkt, var alle de kompetente flygtet,« siger han.

»Vi så de mest forrykte ting som forsømte tværlejer, uterus-rupturer etc. Men vi reddede deres liv, det år var der kun seks, der døde. Men det var hårdt, i perioder var jeg den eneste gynækolog i hele Øst Timor, og der var ikke tid til at sove og spise.«

Et andet perspektiv

Når man med Peter Bech Larsen som guide er blevet ført rundt i et så usædvanligt lægeliv, bliver man nødt til at spørge, hvad der har fået ham til at vælge »den mindst betrådte sti«:

»Jeg gik i realskole i Islev og blev, i øvrigt sammen med Mads Øvlisen, udvalgt til et ophold i USA med American Field Service. Der startede det hele. Jeg så en verden, der var fuldstændig anderledes. Jeg opdagede alle de andre nationaliteter, og det gav et andet perspektiv på alle mine måder at tænke på,« siger han.

Siden begyndte Peter Bech Larsen at læse medicin og brugte alle ferierne til at rejse. Og den rejsetrang blev yderligere næret, da han og en anden, en medicinsk student, Hans Klausen, fik chancen for at komme med Røde Kors til det danske undervisningshospital i Kinshasa i Congo:

»Vi fulgte lægevagterne, og det foregik på fransk. Jeg var allerede da kirurgisk-gynækologisk interesseret, og jeg lavede mit første kejsersnit der og lærte at lave ,rigtige` aborter.«

Samtidig blev han interesseret i tropemedicin og sad i laboratoriet og læste om parasitter: »Det gjorde et stort indtryk, og jeg vidste, at jeg aldrig mere skulle til til Afrika uden tropemedicinsk kursus. Så da jeg kom hjem, rejste jeg straks til Liverpool og tog det kursus,« siger han.

Peter Bech Larsen ville være gynækolog, men blev rådet til at blive kirurg først. Sideløbende med speciallægeuddannelsen var han deltidsansat på Mødrehjælpens Antikonceptionsklinik i Mødrehjælpen i København, hvor han arbejdede med aborter, sterilisation og adoption: »Der lærte jeg at vurdere livmoderstørrelse,« siger han.

Så blev han tilbudt job i Liberia for et svensk firma med 4.000 ansatte, hvor han var fem år. Der mødte han sine kone, der i dag arbejder som radiograf på Rigshospitalet. Sammen har de en datter på 20 år. »Og jeg er heldig, at min kone accepterer, at jeg rejser ud, og tit er rejst med,« siger han.

Efter endnu en tur til Kinshasa tog Peter Bech Larsen tilbage til Danmark og blev speciallæge i gynækologi i 1980.

Peter Bech Larsen interesserede sig tidligt for in vitro-fertilisation: »Men for mig blev det mere og mere et degeneret overflodssymptom, og det krystaliserede sig inde i mit hoved, at jeg skulle beskæftige mig med at undgå, at kvin-der døde. Og nu har mødredødelighed været mit fokusområde i 20 år,« siger han.

Base i Danmark

»Jeg har altid haft base i Danmark. Jeg interesserede mig for alt, hvad der kunne være spændende at lære herhjemme, og så rejste jeg ud for at se, om det bar igennem. Jeg har været på masser af kurser - i sprog, statistik, bæredygtighed.

Og når jeg er ude, arbejder jeg med at få det til at være bæredygtigt. Jeg gider ikke, at det hele falder fra hinanden, når jeg rejser.«

Ind imellem må ulandslæger som Peter Bech Larsen stå model til nedladende bemærkninger fra andre læger, om at det er de uduelige, der søger ud. »Selvfølgelig er der nogle,« siger han, »men mange gør e t kæmpe arbejde uden at få megen tak.

Og nogle er ved at bryde sammen«.

Peter Bech Larsen har mødt meget få danske læger ude i verden, og de har næsten altid siddet i stillinger til meget høje lønninger. Men når man rejser ud for MSF, er lønnen mindre end bistandshjælp, og er man ude mindre end seks måneder, skal man også betale skat til Danmark. Det kræver en vis grad af idealisme.

Men til gengæld fylder tilfredsstillelsen ved at gøre gavn, siger Peter Bech Larsen: »Mit motto er: ,Det er ikke, det du får for arbejdet, det er det, du bliver af det`.«

Når gæssene går mod syd

Lige nu sidder Peter Bech Larsen og arbejder for Læger Uden Grænser med at skrive en ny international protokol for medicinsk abort, der skal gøre aborter mere sikre.

I den forbindelse falder bemærk-ningen: »Det er dybt frustrerende for mig, at Danida ikke har et eneste projekt for sexual and reproductive health.«

Når protokollen er færdig, skal han ud igen: »Når jeg ser gæssene gå mod syd, så kommer trangen.«

»Der er store problemer i Australien inden for mit område med aboriginere, der lever en håbløs tilværelse. Der er kun kvinder tilbage, mændene stikker af eller er døde. Børnedødeligheden er stor, og der er mange graviditets- og fødselskomplikationer, selv i et så rigt land som Australien. Jeg har lyst til at tage derud, men det er svært at gøre i praksis.«

»Og så har jeg ikke været på Grønland endnu,« siger Peter Bech Larsen drømmende ...