Det ender med en regional model

Er tiden løbet fra en sundhedsstruktur med 14 amter plus H:S? Svaret på det spørgsmål er blandt meget andet, hvad sundhedsministerens »rådgivende udvalg« har brugt det sidste års tid til at finde svaret på.

Udvalget blev sammensat, uden at interessegrupperne blev formelt repræsenteret og bestod af ti personer med særlig indsigt og erfaring fra sundhedsvæsenet. Lægeforeningen har lige så lidt som Amtsrådsforeningen haft en »repræsentant«. Som eneste lægepolitiker blev formanden for FAYL, Erik Jylling, dog indbudt til at være med, formentlig pga. hans rolle i Speciallægekommissionen og ikke mindst hans engagement og flair for at præge den sundhedspolitiske dagsorden.

Ifølge den rapport, som udvalget netop har afleveret til ministeren, skal sundhedsvæsenet fortsat være solidarisk finansieret.

Derudover forudser udvalget:

• fri og lige adgang for alle. Dog mulighed for forsikringsbaserede tilkøbsydelser

• et kvalitetsdeklareret, akkrediteret sundhedsvæsen

• det enkelte sygehus og den enkelte afdeling eller enhed vil have langt større selvstændigt økonomisk råderum og dispositionsret

• en øget individualisering af løndannelsen

• et større samspil mellem offentlige og private entreprenører

• aktivitetsafhængig finansie-

• ring (måske halvdelen af budgettet)

• DRG-systemet (1) vil blive udviklet yderligere

• en ændret ejerstruktur - amterne og H:S overlever næppe i deres nuværende skikkelse.

Fra amter til regioner

Flere har spået, at det rådgivende udvalg var en brik i regeringens strategi for helt at nedlægge amterne. Amtets formand, professor i sundhedsøkonomi, Kjeld Møller Pedersen, er da også kendt som en kritiker af amternes nuværende funktion, og det særlige udvalg og dets sammensætning kan med rimelighed tolkes som et bevidst forsøg på at undgå en syltekrukke, hvor Amtsrådsforeningen og Kommunernes Landsforening kunne skrue låget fast på.

»Det har ikke været et formål for udvalget at nedlægge amter«, siger Erik Jylling. »Vores anbefalinger er en konsekvens af de vilkår, der gælder for fremtidens sundhedsvæsen. En af de svære problemstillinger har været at finde en balance mellem nærdemokrati, som vi finder afgørende, og muligheden for effektiv sygehusdrift«.

Rapporten har skitseret og vejet fordele og ulemper ved tre hovedmodeller for sygehusvæsenets organisering: En statslig, en amtslig/regional og en kommunal model.

»Vi er endt med at anbefale den regionale model«, siger Erik Jylling. »Og det man kan for min skyld godt kalde en storamts-model, hvis blot man ikke associerer til den måde, amterne drives på nu«.

Rapporten

Ligesom rapporten vil Erik Jylling dog helst ikke bruge udtrykket storamt, men foretrækker regioner, »fordi vi ikke taler om amter i gængs forstand«, og fordi det vil »flytte fokus væk fra den væsentlige diskussion«.

Selv om udvalget anbefaler den amtslige/regionale model, forestiller man sig ikke, at regionerne skal udgøre et nyt politisk-administrativt lag; de skal have selvstændig skatteudskrivning og politisk valgt ledelse, og dermed et direkte ansvar over for borgerne.

Udvalget siger det ikke, men i realiteten er det dødsdommen over den nuværende amtsstruktur.

Det medgiver Erik Jylling og forklarer:

»Ved kommunalreformen i 1970 forudsatte man, at et sygehusvæsen på udvidet basisniveau - dvs. ét, som kunne behandle 85-90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse - krævede et befolkningsgrundlag på mindst 200.000-250.000 indbyggere. På grund af den lægelige specialisering, og på grund af befolkningens forventninger til behandlingsmuligheder og tilbud, ligger det minimale, realistiske befolkningsgrundlag i dag på 400.000-700.000 indbyggere, med en tendens til fortsat stigning, afhængigt at geografi og bykoncentration«.

Hvor mange regioner, der skal være, giver rapporten ikke noget bud på. Erik Jylling mener, fem eller seks må være nok. Det vil give et grundlag på 1-1,2 mio. indbyggere og dermed være en mere langtidsholdbar løsning«, siger han.

Central styring

Hvor mange regioner, de regionale forskelligheder vil resultere i, skal overvejes i den strukturkommission, som indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen nedsatte i 2002, og som skal foreslå ændringer i tilrettelæggelsen af hele den offentlige forvaltning.

Erik Jylling understreger, at det rådgivende udvalg kun har diskuteret amternes funktion i forhold til sygehusvæsenet. Andre funktioner - veje, miljø, gymnasiedrift osv. - lå uden for kommissoriet og er aspekter, som skal overvejes i strukturkommissionen.

Når udvalget nødig tager ordet »amt« i munden, skyldes det ifølge Erik Jylling, at »det let bliver til en populistisk diskussion for eller imod amterne« samt at regionerne vil få andre beføjelser.

»Fx vil deres autonomi være stækket på en række centrale planlægningsområder, hvor vi foreslår en langt stærkere overordnet styring. Det er ikke hensigtsmæssigt, at forskellige regioner eller amter roder rundt med hver deres elektroniske patientjournal, akkrediteringsmodeller, specialeplanlægning, tilrettelæggelse af akutberedskaber osv. Nogen må sige, hvor skabet skal stå, uanset, hvilken model, der bliver valgt.

Vi konstaterer i rapporten, at amterne har gjort deres arbejde godt på baggrund af de præmisser, de har haft. Men tiden er vokset fra dem i den nuværende form, bl.a. fordi patienternes rettigheder har udhulet amternes planlægningsmuligheder: Skatteudskrivningen er blevet tæmmet, og samtidig er patienternes frihedsgrader øget ved at de kan gå til naboamtet og få den behandling, de ikke kan få i deres eget amt. Men hjemamtet skal stadig betale.

Derfor er konklusionen, selv om den står mellem linjerne, at amterne ikke kan fortsætte i deres nuværende funktion, uden at man igen tilfører dem de rettigheder, de havde. Og det er jo omsonst: Ingen politiker vil spole patientens rettigheder tilbage igen. Det går ikke.

Uanset hvilken model, man vælger, vil sygehusvæsenet blive regionaliseret. Spørgsmålet er, om det bliver 100 pct. statsligt styret via tre regioner ligesom Told & Skat, eller via en kommunemodel, hvor et antal kommuner går sammen om at drive et sygehusvæsen på regional basis. Vi peger på, at den decentrale drift har fordele, bl.a. på det demokratiske område. Den regionale model, vi prioriterer højest, har et selvstændigt politisk demokrati og ansvar med en selvstændig skatteudskrivning. Så kan du godt kalde det et storamt. Men det er et storamt, som er frataget en række styringsredskaber der, hvor vi oplever, at det er su b-optimalt«, siger Erik Jylling.

Brug for færre sygehuse

Når man skal udstikke en kurs for de kommende årtiers udvikling af sundhedsvæsenet, er spørgsmålet om finansiering uomgængeligt. Derfor har udvalget også diskuteret sprængfarlige emner som brugerbetaling og antallet af sygehuse.

Erik Jylling understreger, at det har været generelle diskussioner, som ikke har resulteret i konkrete anbefalinger. Men diskussionerne er i gang:

Skal den brugerbetaling, som allerede findes, omfordeles? Ingen kan påstå, at det nuværende system er optimalt, med 100 procent egenbetaling til briller og de fleste tandlægebehandlinger, mens der er tilskud til høreapparater osv.

»Ordningen er resultat af ad hoc-løsninger fra finansår til finansår, og jeg mener, der er behov for at se grundigt på dette område én gang for alle: Hvor skal der, og hvor skal der ikke være brugerbetaling, skal den eventuelt øges, og hvordan skal den omfordeles, så der ikke opstår større ulighed«, siger Erik Jylling.

Hvor mange sygehuse skal der lukkes, for at det bliver optimalt?

»Det har vi faktisk overhovedet ikke beskæftiget os med, da det var uoverkommeligt inden for de givne rammer. Men mit eget bud er, at der måske ikke skal være mere end 25, og højst 40, for de skal være langt mere specialiserede. Til gengæld tror jeg på, at praksissektoren skal udvikle sig til nogle sundhedshuse med forskellige tilbud, og måske også nogle ganske få sengepladser. Dem vil der kunne være mange af, med et patientgrundlag på 10.000-15.000. Det tror jeg, fordi stadig flere patientforløb vil blive ambulante. Og når H:S nu taler om ,stuegang i hjemmet` er det dybest set et trin i denne udvikling«.

Erik Jylling har også, om end indirekte, tænkt på lægernes vilkår i forbindelse med udvalgsarbejdet. Udvalget har tænkt i demografiske baner: regionale forskelle mellem land og by, morbus København og rødkindede vestjyder, ændret patientsammensætning i takt med befolkningens ældning osv.

Og ligesom der bliver flere ældre, bliver der også flere ældre speciallæger:

»Vi kan forudse en voldsom afvandring af speciallæger, samtidig med at efterspørgslen efter dem vil vokse, og der kommer en stor hob af nyuddannede, der skal uddannes til speciallæger. Dvs. at det at kunne etablere forskning og uddannelse har spillet en væsentlig rolle i vores overvejelser af, hvilket sundhedsvæsen, man måtte ende op med«, siger Erik Jylling.

Lægeforening må følge trop

Når amterne nedbrydes og afløses af en regional struktur, bliver lægerne også nødt til at bygge om i deres eget hus:

»Vores nuværende organisering er jo en pendant til den nuværende organisering i amter og H:S«, siger Erik Jylling. »Bliver sundhedsvæsenet organiseret i regioner i stedet for amter, vil det mest logiske være at organisere sig tilsvarende, regionalt, eller måske bare nationalt.

Men udvalgets rapport bekræfter, at den strukturdiskussion, vi har startet i FAYL i højeste grad er relevant. Og når nogle kommer med mishagsytringer om den og mener, at nu skal vi ikke presse for hårdt på, ser jeg det mere som udtryk for, at vi har erkendt, hvad de ikke har erkendt endnu. Men det kommer de til.

Hvis det enkelte sygehus får større frihedsgrader, og større muligheder for at lave privat-offentligt sammenspil, vil der på sigt ske en udviskning af grænsen mellem at være speciallæge ansat på sygehuset, og speciallæge ansat i praksis eller på privat hospital«, siger Erik Jylling med et eksempel hentet fra hans mundtlige formandsberetning på FAYL's repræsentantskabsmøde i efteråret 2002.

»Jeg mener, man som en naturlig konsekvens må se på lægegruppens, herunder speciallægernes, overenskomster, og herunder også på, hvordan man organiserer sig. Vi vil se en øget efterspørgsel efter speciallægetimer, og derfor kommer man til at finde incitamenter til at få speciallæger til at arbejde mere, end de gør - for det første med at løfte en behandlings- og diagnosticeringsbyrde i forhold til mængden af patienter, men også med at løfte en enorm uddannelsesbyrde. Det vil sige, at det kan blive nødvendigt at målrette økonomien således, at man indretter en arbejdsuge med en bestemt mængde vagt, en bestemt mængde administrativt, patientbehandlings- og uddannelsesarbejde«.

Fakta

Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussens rådgivende udvalg blev nedsat med den opgave at kulegrave sundhedsvæsenets organisering og afleverede allerede i februar sidste år en delrapport om »barrierer for mere effektiv tilrettelæggelse af arbejdet på sygehusene«.

De ti udvalgsmedlemmer er sammensat af enkeltpersoner, som - ud over bredde og sagkundskab - kun har repræsenteret sig selv. Udvalget talte bl.a. tidligere amtssundheds- og sygehusdirektører, administrerende overlæger, en sygeplejefaglig direktør og en yngre læge: FAYL's formand Erik Jylling.

I forbindelse med arbejdet har gruppen studeret styrker og svagheder ved forskellige modeller i hhv. Frankrig, Norge og Finland. De to første landes sygehusvæsner er karakteriseret ved at være stærkt centralistiske, mens sygehusvæsnet i Finland sorterer under kommunerne.

Når det rådgivende udvalg har afleveret sin rapport, er bolden spillet over til den strukturkommission, som regeringen har nedsat for bl.a. at studere den fremtidige opgavefordeling mellem stat, amter og kommuner. Anbefalingerne i udvalgets rapport vil indgå i strukturkommissionens overvejelser, har regeringen sagt.

Noter