Det frie sygehusvalg og billeddiagnostik ved kræft

Fra den 1. juli har der været frit sygehusvalg i Danmark. Inden for billeddiagnostikken er der flere områder, hvor frit sygehusvalg ikke er lægefagligt ansvarligt.

Billeddiagnostik er ikke kun en be- eller afkræftelse af tilstedeværelse af en sygdom. Billeddiagnostik er også essentiel ved planlægning af optimal behandling og kontrol af behandlingen. Specielt inden for kræftsygdomme bruges der store ressourcer på at udføre billeddiagnostikken optimalt, når udviklingen i kræftknuder måles i forbindelse med enten kemoterapi eller stråleterapi. Man kontrollerer, om den dyre og bivirkningstunge behandling har den ønskede effekt, eller om man skal skifte til en anden behandling. I denne sammenhæng er det vigtigt, at de billediagnostiske undersøgelser før og efter behandling er sammenlignelige. En CT- og MR-scanning kan udføres på mange måder afhængig af scannertype og -teknik. Derfor anbefales det internationalt, at patienten kontrolleres på samme afdeling og på samme scanner (1, 2).

Andre eksempler på at billeddiagnostik og behandling er uløseligt koblet sammen, er ved den billeddiagnostiske vurdering omkring den kirurgiske planlægning af en kræftknude. Her gennemgår kirurg og billeddiagnostiker undersøgelsen sammen, ofte inkluderende avanceret tredimensionel fremstilling af kræftknuden med henblik på optimal kirurgisk behandling, alternativt lokalbehandling eller neoadjuverende behandling. Også når det gælder dosisplanlægning før strålebehandling, er der begrænsning i hvor undersøgelsen kan foretages. CT-scanning udført med henblik på planlægning af strålebehandling kan ikke laves på en hvilken som helst scanner, men kræver noget supplerende udstyr, der ikke står på alle afdelinger.

Undersøgelserne er ofte udformet i et nært samarbejde mellem billeddiagnostiker og fx kirurg eller mediciner i henhold til lokale præferencer. Der er mange gode grunde til, at man gør det på den ene eller den anden måde. Behandling og diagnostik er ikke sjældent så tæt forbundne, at såfremt en given undersøgelse udføres anderledes på henvisende sygehus end på det behandlende sygehus, kan dette resultere i dobbeltundersøgelser og dermed et forlænget forløb. Den daglige direkte dialog mellem diagnostiker og behandler er essentiel for optimal behandling.

Der er som bekendt 14 dages garanti på diagnostik ved fx cancer mammae. De fleste steder laves såkaldte »gråzonescreening«, der består af en klinisk mammografi og eventuelt en UL-scanning, mens triple diagnostik også indbefatter biopsi. Sidstnævnte del udføres ikke alle steder; i flere amter er triple diagnostikken centraliseret. Søger en patient, der er henvist til triplediagnostik, hen til en afdeling - fx på grund af kortere ventetid - hvor der kun udføres klinisk mammografi og UL-scanning, risikerer vedkommende, hvis der findes noget ved undersøgelsen, at få et forløb der er længere, end hvis hun havde valgt den afdeling, som hun oprindelig var henvist til. Diagnostik og behandling hører sammen.

I Danmark er der mangel på radiologer. Selv ved optimalt udførte undersøgelser på henvisende sygehus anvendes længere radiologtid, end hvis undersøgelsen var udført på behandlende sygehus, idet behandleren (kirurg, onkolog) skal have gennemgået undersøgelserne endnu en gang sammen med deres lokale radiolog. Hertil kommer den ventetid, der ofte er forbundet i forbindelse med fremsendelse af en undersøgelse fra henvisende til behandlende instans. En fremsendt undersøgelse indeholder imidlertid kun en del af de informationer, der kan opnås på selve scanneren. Dette kunne imødegås såfremt der landsdækkende var mulighed for at sende undersøgelser elektronisk.

Samspillet mellem behandling og diagnostik gør, at der må stilles krav til sygehusejerne om, at det nødvendige apparatur er tilpasset de lokale behandlingstilbud.

I finansloven for år 2000 blev der afsat 400 mio. kr. til apparatur til forbedring af kræftdiagnostik og -behandling. Der er købt acceleratorer. Der er også investeret i scannere (3). Kræftstyregruppens scannerudvalg anbefalede at udbygningen af scannere og dermed humane ressourcer først blev etableret omkring de seks danske onkologiske centre (4). Der satses overalt på forbedret behandling af kræftpatienter, men kontrollen af behandlingseffekten har man glemt. De radiologiske afdelinger, der servicerer de onkologiske afdelinger og kirurgiske afdelinger, der behandler kræftknuder, er pressede. De har ikke fået det udstyr eller de humane ressourcer, der skal bruges i henhold til scannerrapporten og internationale retningslinjer (1, 2, 4).

Det frie sygehusvalg er ikke altid hensigtsmæssigt for patienten, idet det ikke altid er tilrådeligt, at patienten blot lader sig undersøge, hvor den korteste ventetid er.

Planlæggerne har ofte glemt, at den nye billeddiagnostik kræver et detaljeret kendskab til de billedmæssige fund ved mange tumortyper og kendskab til mønstret for tumorspredning, stadieinddeling og recidivmønster og nye tiltag i behandlingen. En detaljeret viden om billedtolkning af forskellige tumorer samt fordele og begrænsninger af forskellige billeddannende teknikker er essentiel for et rationelt valg af metode (5).

Terapi og diagnostik hører uløseligt sammen, også når det gælder det frie sygehusvalg. I sin iver for at nedbringe ventelisterne skal man være meget påpasselig med, at det ikke er ventelisterne, der kommer i centrum frem for patienten. I mange situationer kan diagnostik og behandling ikke adskilles.