De kom ikke snigende, men snarere buldrende om natten, videokonsultationerne, efter annonceringen af den første coronanedlukning om aftenen den 11. marts 2020. Pludselig blev de et centralt værktøj i store dele af sundhedsvæsenet, og selvom de store nedlukningers tid – måske – er forbi for nu, har konsultationerne vist sig at have en række fordele, som der nu skal bygges videre på. Sådan er tanken bag den fællesregionale »Vejledning om videosamtaler« inden for psykiatrien, der nu fremlægges til støtte og inspiration for landets psykiatriske behandlingstilbud.
»Vi stod jo i den situation, at samtlige psykiatrier måtte omlægge en stor del af den ambulante patientkontakt til videokonsultationer over night. Det har betydet, at man har fået nogle erfaringer med at bruge video, hvor det viste sig slet ikke at være egnet, men også at man har fået erfaringer med situationer, hvor man på forhånd ikke troede, det var egnet, men hvor det viste sig, at det faktisk passede rigtig godt, og det er de erfaringer, vi prøver at bygge videre på«, fortæller Marie Paldam Folker.
Hun er er centerchef på Center for Digital Psykiatri i Region Syddanmark og har været en del af en otte personer stor arbejdsgruppe under Taskforce for Digital Psykiatri, der har udarbejdet den 28 sider lange vejledning. Arbejdsgruppen har haft en følgegruppe, hvor både Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Sygeplejeråd, Dansk Psykologforening og Sundhedsstyrelsen har siddet med, og det er første gang i Danmark, at der er lavet en fællesregional vejledning for brug af videosamtaler.
Og der er netop tale om en vejledning, hvor »intet er hugget i granit«, understreger Marie Paldam Folker, for der er en lang række individuelle hensyn og forhold, der skal tages stilling til, hvis man vil erstatte den traditionelle ansigt til ansigt-samtale med en digital konsultation.
»Alle de regionale psykiatrier har målsætninger for, hvor stor en del af behandlingen i ambulatorierne, der skal foregå virtuelt via for eksempel videokonsultation. Men der er brug for at understøtte den faglige beslutningstagning omkring videosamtalerne og sætte læger og andre behandlere i psykiatrien bedre i stand til at kunne vurdere, om den konkrete situation med den konkrete patient er egnet til videosamtale, eller den ikke er. Det er det, vi vil med den her vejledning«, siger hun.
»Alle patienter kan som udgangspunkt tilbydes videosamtaler. Det bør være den kliniske vurdering af den enkelte patient samt dialog med patienten selv, som er afgørende for, om videosamtaler anvendes«, hedder det i vejledningen.
Den er derfor bygget op om tre kategorier af overvejelser, der skal understøtte klinikerens vurdering: For det første de forhold, der uden forbehold taler for brug af video, for det andet de forhold, der kræver særlig opmærksomhed, hvis man vil tage videoværktøjet i brug, og for det tredje de forhold, der taler direkte imod at bruge videokonsultationer.
For brug af videosamtaler kan først og fremmest tale, at patienten selv ønsker det – patientens motivation er også her en afgørende faktor. Hvis patienten har nedsat fysisk funktionsniveau, kan videosamtaler give langt bedre adgang til behandling, og det samme gælder, hvis patienten af andre grunde har svært ved eller afviser at møde op i ambulatoriet, eller der er store geografiske afstand. Endelig kan der være patienter, som har lettere ved at åbne op, hvis samtalen kan foregå fra trygge hjemmevante rammer.
En række forhold kræver særlig opmærksomhed, hvis man overvejer at bruge videosamtaler: Hvis patienten har nedsat kognitivt funktionsniveau, skal samtalerne måske være kortere, og patienten skal måske have hjælp af pårørende eller plejepersonale. Hvis patienten har selvmordsrisiko, bør videosamtaler kun bruges ved kendte patienter med et relativt stabilt sygdomsforløb, og det samme gælder som udgangspunkt, hvis patienten har en psykose. Hvis patienten har en spiseforstyrrelse, kan det dels være svært at vurdere patientens fysiske tilstand på en videosamtale, ligesom det kan være ubehageligt for disse patienter hele tiden at kunne se sig selv på skærmen. Hvis patienten har nedsat affektregulering, bør der altid være lavet en individuel vurdering før videosamtalen. Og endelig er der patienter, der kan have svært ved at holde koncentrationen, og hvor behandleren derfor kan have brug for at være mere visuel i sin kommunikation.
Imod brugen af videosamtaler taler for eksempel, at patienten levet meget isoleret eller har brug for at træne det at komme og ud og give fremmøde. Patientens manglende it-kompetencer og dårligt udstyr kan være en hindring, ligesom nogle patienter ikke kan have adgang til et egnet, uforstyrret lokale. Og så kan der være patienter, der har nedsat mødestabilitet ved videosamtaler i forhold til fysisk fremmøde.
Forbeholdene i vejledningen afspejler, at det ikke handler om, at alting skal foregå på video – for selvfølgelig skal det ikke det, siger Marie Paldam Folker.
»Det er bare endnu et værktøj, der kan supplere det personlige møde, og som nogle gange giver nogle kontaktmuligheder, som man ellers går glip af. Det handler også om lighed i sundhed, fordi videoværktøjet kan øge tilgængeligheden og give adgang til behandling for grupper af patienter, der ellers ikke vil få behandling. Selvfølgelig er der en gruppe af de mest udsatte og sårbare patienter, man ikke kan få fat i på denne måde, og der må man tage andre værktøjer og mødeformer i brug. Det handler i det hele taget om at finde den kloge kombination«, siger hun.
Og det ikke kun i ambulatorierne, videoværktøjet kan være oplagt, påpeger hun:
»I døgnregi er det ofte video, der gør det muligt for pårørende at deltage i et møde med en indlagt patient, så det giver nogle muligheder for inddragelse, som man ellers ikke har. Og at skabe bevidsthed om den slags muligheder er et væsentligt sigte med vejledningen«.
»Vi skal have nogle videoløsninger, der er brugervenlige og sikre at bruge, der skal være de rigtige støttetilbud til de patienter, der har brug for hjælp – og så skal der være mulighed for fysisk fremmøde for dem, der har brug for det. De digitale løsninger skal give de patienter, der har god gavn af de digitale møder, mulighed for det, og det kan frigøre nogle ressourcer til dem, der har brug for en tættere opfølgning. Den udvikling mod et mere differentieret tilbud taler vejledningen selvfølgelig også ind i – og det er noget, vi har været langsomme til i Danmark, selvom vi har et godt digitalt grundlag med gode og hurtige internetforbindelser«, konstaterer Marie Paldam Folker.
At vejledningen ikke bare er fællesregional, men også har haft solid faglig sparring fra følgegruppen, giver den pondus, mener hun:
»Vi tænker, det er stærkt, at vi har involveret de faglige selskaber, for det giver vejledningen en tyngde i forhold til beslutningen om at bruge det her redskab i ambulatorierne. En anden meget vigtig del af vejledningen er, at vi har fået lavet en grundig evidensgennemgang, hvor Psykiatrisk Forskningsenhed i Region Sjælland har gennemgået litteraturen – og det er overvejende international forskningslitteratur – og det spiller en rolle for klinikernes tillid og giver noget rygrad til vejledningen. Det er klart, at vi ville stå stærkere, hvis vi også havde solide danske studier på området, og det håber vi også, at vejledningen kan skubbe i retning af. Hvis man vil bevæge sig fremad på en klog måde, må man også have ambitioner i den retning«, siger Marie Paldam Folker.
Og det kan måske føre til nye erkendelser, påpeger hun med et eksempel fra Onlineklinikken i Region Sjælland, der fra en base i København er et telepsykiatrisk tilbud til patienter på Lolland, som tidligere har været beskrevet her i Ugeskrift for Læger.
I Sundhedsstyrelsens specialevejledninger for både voksen- og børne- og ungdomspsykiatrien står der nu, at den første samtale som udgangspunkt altid bør foregå med fysisk fremmøde.
»Det er da også holdningen hos klinikerne på vores sygehus, at det er vigtigt at have den første fysiske kontakt, og i vejledningen har vi – og vigtigheden af det blev understreget af Dansk Psykiatrisk Selskab – selvfølgelig reference til specialevejledningerne. Men vi noterer også, at der er erfaringer med, at det godt kan gøres anderledes. Erfaringerne fra Onlineklinikken er, at også den første samtale kan gennemføres som videokonsultation – typisk ved at patienten sidder i ambulatoriet sammen med sygeplejerske eller en anden sundhedsprofessionel og så foretager opkaldet til Onlineklinikken derfra«, fortæller hun
Hun og arbejdsgruppen »ved selvfølgelig godt, at tingene ikke er gjort med bare at udsende en vejledning«, for der er en række ting, der har haltet i lang tid i forhold til at tage mulighederne i digitaliseringen til sig:
»Vi har i psykiatrien været gode til at sætte mål for, hvor mange digitale kontakter vi vil have, men rigtig dårlige til at sørge for, at der har været tilstrækkelig med brugervenlige digitale løsninger og støtte til at udvikle digitale kompetencer hos både klinikere og patienter – det har knebet gevaldigt med at få de to ting til at følges ad«, konstaterer hun.
Hun håber, at de erfaringer, man har gjort sig i Region Syddanmark, kan smitte af:
»Her i regionen har vi haft en lokal vejledning siden 2017, hvor vi i Psykiatrien i Region Syddanmark lavede de første retningslinjer for brug af video. Derfor har vi også udviklet en praksis ude i vores afdelinger, hvor klinikerne er vant til, at der er den vejledning, som de kan slå op i og forholde sig til fagligt«, fortæller hun og understreger, at det handler i høj grad om at kompetenceudvikle.
»Man skal tænke på, at alle klinkere er trænet i, at det fysiske møde er udgangspunktet – de er ikke trænet i, at det kan foregå på en anden måde – så det her med videokonsultationer skal ind i uddannelserne og ind i curriculum på lægestudiet og de andre sundhedsuddannelser, så man kritisk og fagligt kan forhold sig til de forskellige digitale løsninger. Det er jo ikke kun videokonsultationer, man kommer til at skulle forholde sig til i forhold til digitalisering i sundhedsvæsenet i de kommende år«.
»Med tiden og udviklingen med mangel på arbejdskraft tror jeg, at vi vil se flere eksempler på, at også førstegangskonsultationen foregår digitalt, og så kan det være, at den næste kontakt så er fysisk. Jeg tror, vi kommer til at se flere patientforløb, hvor det vil være et både og, at fordelingen mellem fysiske og digitale konsultationer ændrer sig, og at formen i meget højere grad vil tage udgangspunkt i de mennesker, der skal have samtalen«, siger Marie Paldam Folker.
Sundhedsstyrelsen har som nævnt siddet i følgegruppen, og ifølge Marie Paldam Folker kunne man godt forestille sig, at den fællesregionale vejledning »på et tidspunkt skal konverteres til nationale kliniske retningslinjer for videokonsultation«.
»Men det er sundt og fornuftigt, at vi nu også får gjort nogle erfaringer uden for corona-rammerne«, siger hun.
Se den fællesregionale vejledning her.
Læs artiklen om Onlineklinikken her.
