Det skal ikke kun virke - det skal også nytte

Eftertænksomhed præger ADDITION-undersøgelsen der siden april sidste år har involveret omkring 240 praktiserende læger i tre europæiske lande - heraf de 120 danske fra Århus og Københavns Amter.

Undersøgelsen indebærer dels screening af de 40- til 69-årige for uerkendt type 2-diabetes, dels de psykosociale konsekvenser af screeningen og dels hvordan patienterne får den bedste behandling. Blandt andet om praksislægen magter at styre kontrollen af patienterne, reguleringen af deres blodsukker og om det hjælper, hvis lægen får uddannelse i henholdsvis multifaktoriel behandling og den motiverende samtale.

En af undersøgelsens bagmænd, praktiserende læge, professor, dr.med. Torsten Lauritzen, er helt på det rene med, at behandlingen for diabetes hidtil har været præget af manglende kontrol, dårlig regulering af blodsukkeret selv i de bedste undersøgelser, samt at én ting er gode resultater så længe en undersøgelse står på, noget helt andet er, hvordan verden ser ud, når forsøgsbehandlingen bliver hverdag. Når han dertil lægger, at screeningsundersøgelser blandt andet risikerer at få raske mennesker til at føle sig syge, kan han ikke være andet end overbevist om, at ADDITON-undersøgelsen har sin fulde berettigelse. For netop de problemstillinger er helt i front når dataene fra de ca. 3.000 patienter i England, Holland og Danmark bliver analyseret.

- Det kan jo virke som et paradoks, når de patienter systemet allerede har fundet ikke bliver reguleret godt nok. Skal vi så finde folk, der ikke føler sig syge?, spørger Torsten Lauritzen og pointerer, at netop derfor skal undersøgelser af screeningseffekten kobles med undersøgelse af behandlingseffekten.

Sygeliggørelse

Ugeskriftet har besøgt Torsten Lauritzen på hans kontor på Institut for Almen Medicin ved Aarhus Universitet. Men kort inde i interviewet bliver vi forstyrret. Sekretæren meddeler at en praktiserende læge er i røret. Han sidder netop med en af patienterne fra screeningsundersøgelsen, som har fået målt sit kolesterol til en værdi på 11,3. Lægen vil gerne vide, om han skal starte behandling. Torsten Laurtizen tager en snak med kollegaen i felten og de enes om en behandlingsstrategi.

Tilbage på kontoret fortæller Torsten Lauritzen, at patienten er en overvægtig kvinde, der hidtil ikke har ønsket at blive undersøgt. Hun har ikke følt sig syg. Men da spørgeskemaet fra undersøgelsen fik hende til at krydse af for risikofaktorer besluttede hun, at nu skulle det være.

- Kvinden er et godt eksempel på problemstillingen. Hidtil har hun måske været glad for at spise, og været rimelig ubekymret. Nu finder vi sukkersygen og hun får en masse behandling. Men hvad hvis hun ikke vil behandles. Hvad er det så vi gør for hende? Formentlig har hun jo meldt sig, fordi hun gerne ville bekræftes i, at hun er rask. Ikke fordi hun ville have at vide, at hun er syg, siger Torsten Lauritzen.

Netop derfor indebærer undersøgelsen også flere spørgeskemaer, der fisker efter, hvordan patienterne reagerer på at blive screenet. Undersøgelsens styregruppe har også overvejet at lave kvalitative interview, men det er endnu ikke besluttet.

Risikanter

Fra sin daglige praksis og sine mange års arbejde med blandt andet helbredsundersøgelser, er det dog Torsten Lauritzens indtryk at de negative konsekvenser af screening for livsstilssygdomme er svære at få øje på.

- Jeg ved, at folk er i stand til at fravælge behandling, hvis de ikke ønsker det. Ligesom folk bevidst vælger at ryge, selvom de ved det er usundt. Det har jeg respekt for. Men jeg mener, man skal være bevidst om, hvad man gør, og kende konsekvensen af det, siger han.

Torsten Lauritzen kender godt problemstillingen, at folk der bliver screenet risikerer at få længere tid af deres liv, hvor de er syge. Derfor mener han også det er på tide at omdefinere begrebet sygdom.

- Hvis du spørger diabetikere, om de er syge, vil mange sige nej. Netop fordi grænsen for sygdom er flyttet så langt ned, eksempelvis med målinger for kolesterol eller forhøjet blodtryk, at folk ikke længere opfatter sig som syge. Hvis de tager medicin vil flere dog reagere med: At så er jeg jo syg, siger han.

Torsten Lauritzen mener derfor, at læger skal begynde at kalde deres patienter »risikanter« i stedet for syge, hvis det handler om at de har nogle prøver, der netop placerer dem i en risikogruppe.

Lægen i midten

I ADDITION-projektet er det vigtigste ikke spørgsmålet om, hvorvidt man kan finde 75 pct. af dem med uerkendt diabetes. For Torsten Lauritzen er det vigtigste, om sundhedsvæsenet kan give dem en større raskhed og mere livskvalitet.

- Hver gang vi fanger nogen, der ikke føler sig syge, skal vi vise, at vi er i stand til at gavne dem, siger han.

For at undersøge det, har de blandt andet sat undersøgelsen op, så det er så tæt på lægers og patienters almindelige dagligdag som muligt. På den måde håber de at sikre, at et godt resultat i undersøgelsesperioden også kan overføres til tiden efter. Og måske vil det også indebære, at de læger, der nu ringer ind, fortsat skal have en varm linje til et eksperthold.

Det største spørgsmål omkring de praktiserende lægers rolle i diabetsbehandlingen, synes Torsten Lauritsen er, om de magter at styre den multifaktorelle og multifarmakologiske behandling, som diabetespatienterne kræver, og om de kan blive bedre til det. Derfor får halvdelen af de 120 læger en uddannelse i multifaktorel behandling. Oveni får halvdelen af de multifaktorelt uddannede en uddannelse i den motiverende samtale.

- Vi uddanner kun halvdelen af lægerne, mens de andre fungerer som kontrolgruppe, fordi vi fra andre undersøgelser kan se, at selvom man lærer de tekniske færdigheder, er det langtfra altid, at det hjælper, siger Torsten Lauritzen.

Han fortæller, at mens dataindsamlingen fra screeningsundersøgelsen er færdig til næste år, vil det vare endnu fem år, før de kan begynde at databehandle resultaterne af behandlingsdelen.

Fakta

ADDITION står for: Anglo Danish Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care.

Set fra lægens perspektiv:

• 240 praktiserende læger i Danmark, Holland og England - heraf 120 i Danmark deltager.

• Alle uddannes i tidlig opsporing.

• 60 læger fra hvert land uddannes i intensiv, multifaktorel behandling.

• 30 af de 60 uddannes i den motiverende samtale.

Set fra patienternes perspektiv:

• 6.000 har modtaget et spørgeskema, hvor de skulle svare på, hvad de synes om at blive screenet - 85 pct. har svaret.

• 60.000 patienter mellem 40 og 65 år i de deltagende lægers praksis har modtaget invitationsbrev, hvor de selv skal krydse af for risikofaktorer. Eks. om de har sukkersyge i familien, hvad de vejer, om de dyrker motion, om deres blodtryk er forhøjet, hvad deres køn er og deres alder. Opnår de en vis score, som placerer dem i første risikogruppe bliver patienterne opfordret til at kontakte lægen.

• Lægen screener for bl.a. blodsukker, kolesterol og blodtryk. Hvis der er diabetes går behandlingsregimet i gang.

• Sideløbende bliver patienterne via spørgeskemaer spurgt om deres reaktion på screeningsforløbet.

Undersøgelsen har til formål at:

• Udvikle strategier for tidlig opsporing af uerkendt type 2-diabetes.

• Undersøge om en multifaktorel behandling kan reducere dødelighed og senfølger.

• Behandlingsstrategien består af: Motiverende samtaler, livsstilsændringer og polyfarmaci med behandling af blodsukker, blodtryk, kolesterol og blodfortyndende medicin.

• Undersøge om genetiske forhold har betydning for udvikling af senfølger og behandlingseffekten.

• Undersøge de sundhedsøkonomiske konsekvenser af tidlig opsporing og polyfarmaci.

• I Danmark regner man med at finde ca. 260 type 2-diabetikere.

Om undersøgelsen:

• Intiativet til ADDITION blev taget af Knut Borch-Johnsen og Thorsten Lauritsen. Den daglige drift varetages af Annelle Sandbæk.

• Undersøgelsen er forankret ved Institut for Almen Medicin, Århus Universitet i samarbejde med Steno Diabetes Center i København.

ADDITION begyndte i april 2001 og forløber frem til år 2006.