Mange læger mener, at de nationale kliniske retningslinjer i bedste fald er overflødige. Andre at de er spild af tid. Hvorfor bakker Lægeforeningen og de Lægevidenskabelige Selskaber dem så op?
Frederikshavn en fredag i december. Det regner, og halvstormen Alexander er begyndt at stramme til ude over det bleggrå vand. Heroppe ligger den sundhedsmatrikel, der på dansk jord ligger længst væk fra sundhedsvæsenets epicenter i Sundhedsstyrelsen på Islands Brygge i København.
Ugeskriftet er taget til Vendsyssel for at se, om det er rigtigt, at de såkaldte NKRer - nationale kliniske retningslinjer - nu også opfylder den mission, de har: at sprede optimal klinisk praksis i det ganske land. Eksempelvis den allerførste af slagsen - den om diabetiske fodsår, som så dagens lys i 2013.
Svaret er sådan nærmest tjah, bum, bum, mjoohhh.
Ledende overlæge Kim Helge Christiansen ved Medicinsk Ambulatorium, Sygehus Vendsyssel, viser på sin PC, at NKRen skam forefindes her på stedet. Sammen med en masse andre retningslinjer. Og det er netop humlen.
Det, vi bakker op om, er NKR. Det vi ikke bakker op om, er at undlade at anvende de retningslinjer, der produceres i vores videnskabelige selskaber, som grundlag for dem fra Sundhedsstyrelsen Peter Schwarz, formand for de Lægevidenskabelige Selskaber
"Som speciallæge vil man typisk i første omgang forholde sig til de retningslinjer, som kommer fra ens eget specialeselskab. Jeg bruger i vid udstrækning de lokale og de nationale fra selskabet. I mange specialer incl. diabetes bruger vi også udenlandske retningslinjer", forklarer han.
Så hvordan reagerer du, når der kommer en NRK som f.eks. den om diabetiske fodsår?
"Når der kommer en ny retningslinje, vil jeg løbe den igennem og se, om der er noget nyt i forhold til, hvad vi plejer at gøre. Hvis det så er i orden, og der ikke er noget nyt, så lægger jeg den på arkivet, og så sker der ikke mere".
Ændrede I så noget, da fodsårs-NKRen kom?
"Nej det gjorde vi ikke".
Er den ikke brugbar, da?
"Den er faktisk lidt nedvurderende. De skriver f.eks. her på side 20, at man skal optage patientens sygehistorie og spørge om det og det, og at den kliniske undersøgelse skal foregå sådan og sådan - det kan enhver student finde ud af. NKRen er også beregnet på de praktiserende læger, men de har jo også en speciallægeuddannelse, og en praktiserende læge med mange års erfaring ved altså godt, hvordan man skal spørge en patient om et sår".
Er den overhovedet fagligt relevant så?
"Pengene kunne måske være brugt andre steder. Det er jo ikke sådan, at man ikke har nogen retningslinjer. Ideen er, at de enten skal være tværfaglige eller have det formål at udbrede standarder geografisk til hele landet med håb om ensartede behandlinger - men det får man jo også fra selskaberne. Og selv om de kommer fra Sundhedsstyrelsen, så er de ikke juridisk bindende. De er ikke et dekret. De er vejledende og indgår på lige fod med andre vejledninger og instrukser".
Vil det sige, at du er imod flere NKRer på dit område?
"Nej, den med fodsår er fornuftig nok at lave. Hvis der f.eks. er et lille sted i landet, som ikke har et tværfagligt fodcenter (som NKRen anbefaler, red.). Jeg tror, alle regioner har det, men det kunne jo være. Der kom også en anden retningslinje inden for mit speciale - om diagnostik af polycystisk ovariesyndrom - hvor der kan være fællespunkter mellem diabetes og disse kønshormonelle ændringer. Den tilstand har nok været behandlet lidt forskelligt rundt omkring i landet. Men hvis de kom med en NKR om behandling af type 2 diabetes, så ville det være vanvittigt, for det er så dækket i forvejen. Det ville være spild af tid og penge. Det er et spørgsmål om at finde de rigtige områder og behov".
Faktaboks
Kim Helge Christiansen er på ingen måde ene om sit differentierede syn på NKRer. I en nylig undersøgelse foretaget af LVS (de Lægevidenskabelige Selskaber) lægger flere selskaber en betragtelig skepsis for dagen om NKRerne - nogle mener nærmest, at de er irrelevante, og at det ville være langt bedre at satse på effektiv implementering og udbredelse af de retningslinjer, selskaberne allerede har lavet eller er i gang med.
”NKR er en fin ide, men det vil være mere meningsfuldt for de videnskabelige selskaber, at de retningslinjer, vi allerede har, kom med i et samlet katalog”, skriver f.eks. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin i undersøgelsen.
Det talmæssigt største selskab, DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin) er også stærkt kritisk.
”De ser omhyggeligt bort fra den kliniske anvendelighed. De beskriver den ideelle virkelighed og tager ikke resursehensyn, så man får malet et kønt billede op, som ikke kan anvendes”, siger selskabets formand Lars Gehlert Johansen.
”Der er ikke noget, der alene er relevant for almen praksis. Noget af det er ikke helt umuligt, men det er ikke sådan, at når man har et problem, så rækker man ud efter den nationale kliniske retningslinje”.
Men nogen mastodont-modstand i lægekredse er der på den anden side ikke tale om.
”Jeg synes ikke, ideen er død. Vi har organisationen nu, som har trådt sine barnesko. Og så er der kommet en nogenlunde håndbog om, hvordan man skriver en national klinisk retningslinje – den er anvendelig i vores egen produktion af vejledninger”, siger DSAMs formand Lars Gehlert Johansen.
Den kritik, der vitterlig er, bunder ofte i en frygt for, at det arbejde, selskaberne allerede har frembragt, skal blive overset, så der bliver lavet dobbeltarbejde. Eller at resultatet bliver så udvandet i tværfaglighedens navn, at det mister relevans for specialisterne.
”En retningslinje kan ikke dække det hele. Så mister den sin operationalitet”, siger Christian Gerdes, formand for Dansk Cardiologisk Selskab.
”Jeg synes, det bedste ville være at lade de videnskabelige selskaber lave deres egne retningslinjer for de store sygdomme i deres specialer og så identificere nogle patientgrupper, der går på tværs. F.eks. patienter med sukkersyge, hjertesvigt, nyresvigt, KOL – de kan lappe ind over en hel masse forskellige instrukser. Så kunne man mødes og se, hvor der er behov for at flette nogle af dem sammen”, siger han.
Udnyttelsen af det arbejde, selskaberne allerede har lavet, ligger også LVS på sinde.
"LVS selskaberne er i den grad skeptiske, hvilket er helt på linje med mig og os i bestyrelsen", siger LVS' formand Peter Schwarz.
"Det, vi bakker op om, er NKR. Det vi ikke bakker op om er, at undlade at anvende de retningslinjer, der produceres i vores videnskabelige selskaber, som grundlag for dem fra Sundhedsstyrelsen. Det er altså ekstremt vigtigt at forstå", siger han.
Og ignoreres fagligheden, går troværdigheden også fløjten, mener han.
"Såfremt man begynder at lave NKRer på områder, hvor vores faglige selskaber har udarbejdet materiale, som fagpersonerne er dækket af, så vil der komme en betydelig kritik fra lægefaglig side. Et eksempel er distal trykmåling, som kun fagligt overlevede kort tid uden ubønhørlig kritik, da det faglige niveau for det anbefalede lå langt under, hvad f.eks. karkiruger fandt acceptabelt".
LVS toppen går dog stadig i brechen for NKR tanken.
"Det arbejde, der er skabt nu fra Sundhedsstyrelsen og med medvirken fra vores selskabers repræsentanter er hovedsageligt NKRer, hvor der ikke tidligere har været retningslinjer. Derfor giver det mening at deltage" siger Peter Schwarz og forudser, at behovet er på vej til at ændres.
"Der bliver ikke det samme behov for helt nye NKRer - altså retningslinjer hvor der ikke har ligget noget tidligere - i fremtiden. Derimod kommer der behov for, at de over 600 retningslinjer, som vores selskabers medlemmer har udarbejdet, bliver aktive dele i nye retningslinjer".
Den kritisk-støttende holdning i lægekredse til NKR-arbejdet kan imidlertid hurtigt blive passé. Bevillingen på 80 mio. kroner løber ud næste år, og det er uvist, om der er støtte og finansiering til, at arbejdet fortsættes.
På en konference om NKRer for nylig, lagde koncerndirektør i Region Hovedstaden, Svend Hartling, f.eks. temmelig kold luft til en fortsættelse.
”Man skal meget nøje overveje, hvor meget man sætter i gang i forhold til, hvad de egentlig flytter”, siger Svend Hartling om NKRerne til Ugeskrift for Læger.
”Vi bruger rigtig mange kræfter på at vedligeholde dem, vi har, og implementere dem. Det er jo ikke sådan, at vi er uden retningslinjer”.
Fra politisk hold er der støtte til tanken men uvished om udførelse og regi.
”Vi hører fra sundhedspersonalet, at retningslinjerne er et godt redskab, og at de bruger dem. Om vi skal fortsætte på præcis samme måde som hidtil, det har jeg dog endnu ikke taget stilling til. Det kan jo være, at man med fordel kan ændre på det nuværende set-up", som sundhedsordfører Marlene Borst Hansen fra de Radikale sagde til det elektroniske nyhedsbrev Altinget for nylig.
Heller ikke Danske Regioner, der står for implementeringen, har meldt sine langsigtede intentioner ud.
På trods af kritikken tror formand for Lægeforeningen, Mads Koch Hansen, fortsat på projektet.
”Kritikken er til dels berettiget, men det handler også om, hvad for en ide, man har om de nationale kliniske retningslinjer. Jeg ser dem som en proces, vi har sat i gang, og håber meget, at den kan fortsætte. Starten var lidt famlende, men man har faktisk fået en model for udarbejdelse af retningslinjer helt generelt. Vi tror stadig på projektet. Det er vejen at gå, hvis man vil af med de overflødige og dårlige behandlinger og sikre en ens, høj kvalitet i hele landet. Det bakker vi op om".
Hvorfor så al denne kritik?
”Sundhedsstyrelsens faglige tilgang til det fortjener respekt. Så kan der være uenighed, men det bunder også i, at Sundhedsstyrelsen har taget et svært emne op, som går over sektorovergange. At finde de rigtige svar er en udfordring. Tag den første om diabetiske fodsår. Det er ikke et emne, der fylder meget lægefagligt eller forskningsmæssigt, men det betyder ekstremt meget for mange patienter, og derfor er det rigtigt vigtigt, at man giver den rigtige behandling".
F.eks. på diabetesambulatoriet i Frederikshavn har den ikke betydet noget som helst?
”Den er mindre rettet mod lægerne, men patienterne nyder godt af den. Nogle af NKRerne er rettet mod læger, andre er mere tværfaglige”.
”De videnskabelige selskaber har jo lavet retningslinjer, ligesom der er både lokale og regionale af slagsen, har vi virkelig brug for flere?”
”Det er klart, at NKRerne skal indbygges i de retningslinjer, som man bruger i hver enkelt region. Men regionerne mangler at byde helhjertet ind i implementeringen, hvis projektet skal overleve på sigt”.
Flere faglige selskaber efterlyser, at NKRerne bygger ovenpå deres arbejde?
”De to ting skal i hvert tilfælde bygges sammen. Man skal se NKRerne som lidt større end alene en behandlingsvejledning”.
Skal selskaberne fortsætte med at lave retningslinjer selv?
”Der er ingen tegn på, at de faglige selskaber på nogen måde skal regne med, at de skal undlade at lave retningslinjer. De skal helt klart blive ved. Men det er vigtigt, at Sundhedsstyrelsen og de videnskabelige selskaber får afklaret, hvor de nationale kliniske retningslinjer skal spille sammen med selskabernes guidelines og retningslinjer”.
