Diabetes ind på scenen

Et stort spring fremad. »Nej, et lille skridt frem og to til siden«. Så forskelligt beskriver to diabeteseksperter koreografien i regeringens nye diabeteshandlingsplan, der blev offentliggjort for nylig. De er begge forskere, diabeteslæger og tæt på patienterne gennem foreningsarbejde.

Mest - eller rettere fuldstændig - positiv er Allan Flyvbjerg, overlæge, leder af Medicinsk Forskningslaboratorium ved Århus Sygehus og formand for Diabetesforeningen siden 2001. Tilsyneladende deler han synspunkt med flertallet af de danske diabeteslæger.

Flyvbjergs forgænger gennem seks år på posten, professor ved Steno Diabetes Center Oluf Borbye Pedersen, har nemlig været mutters alene om at kritisere planen offentligt. De vil dog også begge med glæde træde dansen, når nu det offentlige endelig spiller op på deres område.

Dansen kommer ikke til at foregå om nogen guldkalv. Diabeteshandlings-planen er 70 millioner kroner i 2004. De rækker næppe forfærdelig langt i kampen mod en vaskeægte folkesygdom. Men selve det, at sygdommen er kommet på den politiske dagsorden, har betydning på et område, der godt nok er præget af dansk forskning og udvikling i international klasse, men som også har lidt under de kroniske, medicinske sygdommes lidt lave profil. For slet ikke at tale om en markant mangel på fagligt overblik. Så sent som i september sidste år stillede danske forskere således et markant spørgsmålstegn ved, om »diabetesepidemien« i det hele taget er virkelighed.

Alle er imidlertid enige om, at der er mange næsten-diabetikere og diabetikere i Danmark, at der kan gøres langt mere for dem på en betydeligt mere effektiv måde, og at de kan gøre mere for selv at holde sygdommen fra livet eller i det mindste i ave.

Mere perspektiv - tak

Diabetes 2 er særpræget blandt folkesygdommene, fordi dens bekæmpelse har et så stort organisatorisk element og er så afhængig af, at patienter og læger gør det rigtige. Både mennesker i risikozonen og debuterede diabetikere skal holde en fornuftig vægt og motionere. Læger og patienter skal holde øje med symptomer og sygdommens udvikling, og hele tiden regulere behandlingen, så alvorlige komplikationer kan undgås eller fanges i tide.

Diabetes 2 kan tage hjerte-kar-sygdommene og flere andre grupper af »folkesygdomme« i hånden: Skurken er først og fremmest et stillesiddende liv, usunde spisevaner, overvægt. Man får ikke sukkersyge af at være fed, men er man arveligt disponeret, bryder sygdommen frem. Og har man en type 2- diabetes, bliver den værre af usund levevis. Livsstilens afgørende rolle for sygdommen tages imidlertid ikke alvorligt nok af politikerne, mener Oluf Borbye Pedersen.

»Samlet set vil jeg betegne planen som tam, famlende og uden mod. Trods fremragende elementer mangler den perspektiv, politisk fordybelse og prioritering. WHO skønner, at 70 procent af al sygdom om ca. 15 år kan tilskrives vores adfærd. Hvis det bliver virkelighed, vil velfærdssamfundet være truet af kollaps. Alligevel indeholder handlingsplanen stort set ingen styrkelse af adfærdsforskningen, men flere kampagner, som er set før, og som jo ikke har forhindret fedme- og diabetesboomet«, siger professoren.

Han finder forebyggelsessammenhængene relativt enkle, men indsatsen vanskelig og forskningskrævende - ikke blot inden for diabetes men generelt inden for livsstilssygdom. »Noget tyder på, at vi spiser for meget og rører os for lidt, hvis vi kan slippe af sted med det. Det var ikke så stort et problem for tidligere generationer, fordi deres arbejde var mere fysisk, og mad og passiv underholdning i fritiden mindre tilgængelig.

Nu er vi ikke tvunget til at gå op imod vores tilsyneladende naturlige drifter, men skal motiveres til det. Det vil sige, at vi skal have intellekt og følelser i spil.

Men vi ved alt for lidt om, hvad der virker på det område - kun at der skal en massiv indsats til for at skabe motiveret adfærd«.

I opgøret med med livsstilssygdomme efterlyser Oluf Borbye Pedersen også initiativer fra f.eks. de faglige organisationer, som efter hans opfattelse har set passivt til i mange år, medens deres målgrupper blev tykkere og mere fysisk inaktive.

»Hvorfor er en halv times daglig motion i arbejdstiden ikke et overenskomstkrav? Hvorfor er idræt blevet til en elite, der iagttages af passive tilskuere? Og hvorfor får vi ikke fysisk leg og anden kropslig udfoldelse ind i skoleskemaet hver dag? Hvorfor lader medierne ikke samfundets »kändisser« på en skæg, skæv og inspirerende måde konkurrere om sundhedsfremmende adfærd? Hvorfor omlægger politikerne ikke skatter og afgifter, så sund mad bliver hver mands ret?«, spørger Borbye Pedersen.

Koordination nødvendig

Han så gerne et Samfunds-, Udviklings og Forebyggelsesministerium for koordination af eksperimenterende politiske nyskabelser inden for sundhed, undervisning, forskning, beskæftigelse, fødevarer, trafik, kultur og afgifter.

»Ganske vist har vi et individuelt ansvar for vores adfærd, men samfundet må sikre, at vi har mulighed for at vælge et sundhedsfremmende liv. Indenrigs- og Sundhedsministeriet kan ikke løfte denne opgave alene. Men det er som om, alvoren i folkesygdommenes ukontrollerede vækst ikke er gået op for de politiske partier. Eller også har Folketinget blot resigneret, fordi effektive, politiske indgreb som for eksempel differentieret moms eller omlagt landbrugsstøtte ikke mere ligger i hænderne på danske politikere«, gætter professoren.

Gættet er måske ikke helt ved siden af. Sundhedsstyrelsen foreslog for nylig differentieret moms på fødevarer. Sundhedspolitikerne på Christiansborg sagde klart nej på deres partiers vegne, selv om de da pakkede budskabet ind i nydelige sympatitilkendegivelser over for sund mad.

Som medforfatter til både klarings-rapport om diabetes og den MTV-rapport, der skal danne en del af grundlaget for arbejdet med handlingsplanen, er Borbye Pedersen også forundret over, at planens 18 sider ikke afspejler den faglige vægtning inden for diabetesområdet. Han er opmærksom på, at planen får en styregruppe, men med erfaring fra seks års ministerielt følgegruppearbejde ved Borbye Pedersen, at den slags arbejde hurtigt kan sande til, hvis det politiske oplæg ikke anviser klare prioriteringer.

»Der er lykkeligvis fagligt fodslag inden for diabetesområet. Men hvor MTV-rapporten lægger vægten på den store mængde af evidensbaseret medicinsk viden, der er genereret i de seneste ti år, bruger handlingsplanen megen spalteplads på patienternes egenomsorg. Det er proportionsforvræn-gende«, mener Borbye Pedersen. Han frygter, at de 70 millioner kroner i planen bliver slugt af allerede eksisterende »mainstream«-aktiviteter i Sundhedsstyrelsens regi - i stedet for at blive kanaliseret ud til nyskabelse i amterne.

Vægt på de syge

Den frygt deles ikke af Diabetesforeningens formand, overlæge Allan Flyvbjerg. Han er langt mere optimistisk omkring handlingsplanen - hvis styregruppen får pondus og frie hænder til at føre tankerne ud i livet. Flyvbjerg undervurderer ikke værdien af tværgående, primær forebyggelse, men nu og her gælder det ifølge ham om at hjælpe de eksisterende diabetikere.

»Koordination af den primære forebyggelse er bestemt nødvendig. For at forhindre et endnu kraftigere boom i livsstilssygdommene, må vi løfte i flok. Diabetesforeningen går da også nu

sammen med Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og flere for at skabe den sammenhæng. Men det er meget svært at få folk til at ændre levevis på baggrund af en risiko for at blive syg om måske 10-15 eller 30 år. Det er en langsigtet indsats, og den udgør efter min mening ikke ,stenen i skoen` på diabetesområdet«, mener Flyvbjerg.

Stenen er, at op mod 150.000 danskere har en uopdaget diabetes, en potentielt invaliderende eller dødelig sygdom. De skal findes. Mange af de ca. 150.000 diagnosticerede diabetikere har en dårligt reguleret sygdom. De skal hjælpes. Begge dele kan spare store lidelser og mange penge.

Vejen går ifølge Flyvbjerg hovedsagelig over intensiveret opsporing af uerkendt type 2-diabetes og løbende kvalitetssikring: »Jeg har ofte følt mig pinligt berørt over at skulle svare svævende, når for eksempel journalister spørger til antallet af diabetikere i Danmark, hvad de fejler, hvordan de bliver behandlet, om det virker, og hvad det koster. Vi ved det simpelthen ikke. Ethvert firma kender deres processer og produkter til bunds. Den viden skal vi naturligvis også have på diabetesområdet. Det får vi nu,« håber og tror Allan Flyvbjerg, som først og fremmest peger på planerne for en national diabetesdatabase.

Men først og fremmest priser han planens signalværdi. Med solid evidens på de fleste områder sætter den sygdommen både på den offentlige og den sundhedsfaglige dagsorden.

»Handlingsplanen har gjort alle opmærksomme på de menneskelige og samfundsmæssige følger af diabetes«, siger Flyvbjerg. »Det er guld værd - også sådan rent bogstaveligt, fordi forsknings-, forebyggelses- og behandlings-bevillinger jo har det med at tilflyde højt profilerede områder«.

Ifølge Flyvbjerg er der også et vigtigt signal i, at handlingsplanen ikke får en følge- men styregruppe med et veldefineret kommissorium. Den skal altså handle, ikke bare give gode råd. »Og gruppen er ikke kun sundhedsfaglige eksperter, men også Amtsrådsforeningen/H:S, KL og Diabetesforeningen«, fremhæver Flyvbjerg.

Mere til stålet

De praktiserende læger er nøglepersoner i opsporing, diagnosticering og behandling af diabetes. P.L.O.s formand Michael Dupont kunne godt ønske, at handlingsplanen var »gået mere til stålet«, hvad den primære forebyggelse angår og lægger sig på det område på linje med Borbye Pedersen:

»Planen har mange gode intentioner, men knap så mange tiltag«, mener Dupont. Han kunne for eksempel ønske sig indført egentlige og forpligtende planer for sund mad og motion i skolerne.

»Det ville også være godt med nogle klarere signaler om, at amterne må tage fat, og der må gerne følge penge med signalerne. Der er mange fine initiativer nogle steder - som for eksempel diabetesskoler, men det ville være synd at sige, at indsatsen kører i olie over hele landet«, siger Michael Dupont.

Databasen det første

Meget står og falder altså med styregruppen. Den holdt sit første møde den 3. februar efter deadline på denne artikel, men et af medlemmerne, professor Henning Beck-Nielsen fra Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitets-hospital, er parat til at arbejde for, at de 70 millioner kroner bliver kanaliseret hen, hvor det batter.

»Jeg håber sandelig, at styregruppen vil kunne fordele pengene efter mere objektive end politiske kriterier«, siger Beck-Nielsen. Han er ikke bekendt med, at nogle af midlerne skulle være sat til side på forhånd til eksisterende projekter/kampagner.

Øverst på professorens personlige ønskeliste står den nationale diabetesdatabase, som måtte opgives sidste år på grund af begrænsninger i forældet software. Handlingsplanen peger på et samarbejde mellem Fyns Amt og Novo Nordisk om en internetbaseret database som pilotprojekt.

»Vi kommer aldrig videre uden at kunne måle effekten af politiske og lægefaglige tiltag«, siger han. Beck-Nielsen vil tro, at den nationale database vil kunne etableres for »få millioner«, fordi Novo Nordisk har investeret mere end 25 og amtet over 10 millioner i de indledende øvelser. Han mener, at der vil være store besparelser at hente blot i, at praktiserende læger og endokrinologer har adgang til at skrive og læse i samme database, så man kan undgå dobbeltundersøgelser, forkert eller dobbelt medicinering osv.

Beck-Nielsen er ikke så urolig over, at prioriteringerne i handlingsplanen og MTV-rapporten er så forskellige.

»MTV-rapporter handler jo om at fremhæve evidens på de forskellige områder. De lider derfor ofte under evidensbias. Man falder i den grøft, der hedder: ,dette har ikke evidens, derfor virker det heller ikke`. Men manglende evidens kan jo skyldes, at man ikke har - eller for eksempel af etiske grunde ikke kan - gennemføre en kontrolleret undersøgelse.

Det sidste gælder en række tiltag inden for forebyggelsen.

På Fyn har vi gennemført undersøgelser, som viser, at dødeligheden falder inden for diabetes. Det kan jo ikke skyldes, at vi har ændret livsstil, for vi bliver stadigt federe. Vi har med andre ord meget godt fat om selve den medicinske behandling. Derfor er det rigtigt at lægge stor vægt på livsstilsændringer. Men den slags ændringer skal gå over pengepungen.

Der skal ændres i skattelovgivningen«, mener Beck-Nielsen. Man skal med andre ord ikke regne med, at den differentierede moms er lagt i mølposen, selv om den ikke er på Christians-borgpolitikernes balkort.

Fakta

Diabeteshandlingsplanen kort Regeringen har i 2004 afsat 70 millioner til bekæmpelse af type 1- og type 2-diabetes. Specifikt via:

Kampagner for primær forebyggelse omfattende motion, kost, rygning.

Sekundær forebyggelse med øjenscreening og tidlig og bedre fodsårpleje. Udvikling af automatiske indkaldesystemer og øvrigt samarbejde med de praktiserende læger om tidlig opsporing af mennesker i risikogruppe for at udvikle type 2-diabetes (overvægtige, rygere, for lidt motionerende personer).

Registrering af omfanget af diabetes og kvalitetssikring af indsatsen via national database.

Udvikling af shared care.

Fakta

Diabetes i fremgang?

I 1985 havde 30 millioner menne-sker i hele verden type 2-diabetes. I dag anslås det, at der alene i Euro-pa er 48 millioner patienter. En dramatisk stigning? En diabetesepidemi? Måske. Det vides ikke med sikkerhed, om de høje tal hovedsagelig skyldes, at folk bliver ældre, og at sygdommen slår færre ihjel. Et studie fra Fyn offentliggjort i The Lancet vol. 362 16. august 2003 viste, at det totale antal diabetikere ganske vist stiger 3 procent om året, men antallet af nydiagnosticerede er stabilt - selv om folk bliver federe og federe.

Fakta

To typer diabetes

Diabetes får sukker til at ophobes i blodet. Det skader efterhånden de små blodkar. Blodforsyningen til øjne, hjerte, nerver, nyrer lider. Der er også andre mekanismer involveret i diabetes, ikke alle er afklarede.

Symptomerne er:

Hyppig vandladning
Synsforstyrrelser
Tørst
Sult
Vægttab
Træthed
Dårligt helende sår

Type 1-diabetes betyder, at bugspytkirtlen ikke kan producere hormonet insul in, som hjælper cellerne med at optage sukker. Type 1 rammer oftest børn og yngre, og diabetikeren er nødt til at indtage insulin. Ved at holde sukkerindholdet i blodet så tæt på det normale som muligt kan diabetikeren reducere risikoen for komplikationer ganske betragteligt.

Type 2-diabetes betyder, at kroppen ganske vist producerer insulin, men den bliver ikke udnyttet effektivt. Risikofaktorer er arv, overvægt, lav fysisk aktivitet. Risikoen stiger med alderen. Motion får musklerne til at trække glukose ud af blodet og øger insulinets effektivitet. Vægttab har også en gavnlig virkning. Pro-dukter som junkfood, slik, sodavand osv. belaster både den potentielle og debuterede diabetiker, fordi fordøjelsesprocessen kræver store mængder insulin.

Fakta

Dyrt problem

Amter, kommuner og staten bruger hvert år 6-8 mia. kr. på behandling af diabetes, herunder sociale ydelser til diabetikere. Alene ved at screene patienter for øjenkomplikationer kan samfundet spare 300 millioner om året, mener Sundhedsstyrelsen. Ifølge Diabetesforeningen bruges 90 procent af midlerne, når skaden er sket. Kun en brøkdel bruges til forebyggende kontrol, forebyggende medicin og undervisning i egenomsorg.

Halvdelen af Danmarks diabetikere ved ikke, at de er syge. Mange vil have udviklet invaliderende følger som blindhed, nyresvigt, nerveskader, hjerte-kar-sygdomme og dårligt helende sår, før de diagnosticeres. En meget stor del af komplikationerne kunne undgås eller mildnes ved tidligere opdagelse.

Ifølge handlingsplanen sikrer kun ganske få amter via lokale databaser, at alle patienter tilbydes kontrol for øjensygdom og fodsår. De fleste af de øvrige amter indkalder kun patienter i diabetesambulatoriet, medens patienter i almen praksis ikke rutinemæssigt indkaldes til kontrol.