Skip to main content

Diagnostik af malignt pleuralt mesoteliom

Overlæge Jens Benn Sørensen

24. sep. 2010
4 min.

Malignt pleuralt mesoteliom (MPM) er en sjælden kræfttype med 100 nye tilfælde årligt i Danmark. Diagnostikken frembyder ofte problemer både klinisk, hvor mistanken rejses, og patologisk, hvor diagnosen skal endeligt verificeres. Kliniske symptomer på MPM er ofte sparsomme og ukarakteristiske. Mange debuterer med monosymptomatisk dyspnø, der imidlertid har en lang række differentialdiagnoser, specielt også taget i betragtning at medianalderen på diagnosetidspunktet er 70 år. Røntgen af thorax viser ofte blot pleuraekssudat, mens skanning med computertomografi (CT) også kan vise den pleurale fortykkelse. En hjælp til at lede de diagnostiske tiltag i retning af pleurabiopsi kan være anamnestiske oplysninger om asbesteksposition, ofte med en latensperiode på 2-4 dekader. Risikoen stiger med øget asbestudsættelse, men MPM forekommer også efter ringe udsættelse for asbest, og en fjerdedel af patienterne har ingen kendt asbestudsættelse overhovedet [1]. Manglende asbestanamnese kan derfor ikke bruges til udelukkelse af diagnosen. Smerter pga. indvækst i thoraxvæggen er et andet symptom, som hurtigere kan lede diagnostikken i retning af biopsitagning. Gennemsnitligt er intervallet fra symptomdebut til diagnose 2-3 måneder, og mange har et endnu længere forløb med deraf følgende forsinket iværksættelse af behandling.

Diagnosen MPM skal stilles på patologimateriale. Det anbefales ikke at stille diagnosen på cytologisk materiale pga. høj risiko for fejldiagnostik. Mulige pleuraeksudatmarkører for MPM er undersøgt, og størst interesse har der været for opløseligt mesotelin, et 49 kDa glykoprotein, som findes i normale mesotelceller i pleura, peritoneum og pericardium. Selvom niveauet af opløseligt mesotelin i eksudat er signifikant højere hos patienter med MPM end hos raske kontrolpersoner, er der problemer med både falsk positive og falsk negative fund, hvorfor undersøgelsen ikke kan bruges diagnostisk [2]. I de senere år har man undersøgt serummåling af opløseligt mesotelin og osteopontin, som også er et 44 kDa glykoprotein, som kan være overudtrykt ved MPM og en række andre kræftsygdomme og benigne tilstande. For begge serumanalyser gælder, at specificiteten og selektiviteten ikke er på et niveau, som muliggør diagnostik af MPM [2].

Histologisk materiale er nødvendigt for at stille diagnosen, og dette bør opnås ved pleurabiopsi, så snart der er mistanken om MPM, f.eks. ved torakoskopisk biopsi, som anbefales [2], eller ved biopsi vejledt af ultralyd eller CT. Malignt mesoteliom inddeles histologisk i en epitelial type, som er hyppigst og forekommer hos omkring to tredjedele af patienterne, en sarkomatøs type, der er sjældnest og ses hos ca. 10% af patienterne, og en bifasisk type med både epiteliale og sarkomatøse elementer. Disse undertyper er veldefinerede af WHO [3]. Imidlertid er metastaser til eller direkte indvækst i pleura fra andre maligne tumorer langt hyppigere end MPM, og differentialdiagnostiske problemer er hyppige. I dette nummer af Ugeskrift for Læger minder Eiholm et al [4] os om denne problemstilling ved sarkomatøs MPM.

En række antistofmarkører har vundet indpas og gjort differentialdiagnostikken lettere og mere sikker. I retningslinjer fra European Respiratory Society og European Society of Thoracic Surgeons tilrådes det at diagnosen MPM altid baseres på immunhistokemisk undersøgelse [2]. For at separere epitelialt MPM fra adenokarcinom rekommanderes to markører med positiv diagnostisk værdi for mesoteliom, som calretinin (som er essentiel), WT1, EMA, CK 5/6, og D2-40 og to markører med negativ diagnostisk værdi som TTF1, CEA, Ber-EP4 eller andre. For at adskille sarkomatøs MPM fra planocellulært og transitionalt karcinom rekommanderes to bredspektrede anticytokinantistoffer og to markører med negativ prædiktiv værdi som CD34, BCL2, desmin eller S100 [2]. Immunhistokemi kan også adskille intratorakale sarkomatøse tumorer, herunder sarkomatøs MPM [5], og er essentiel for korrekt diagnostik. Opmærksomhed på behovet for biopsi og immunhistopatologisk vurdering kan sikre, at MPM-patienter hurtigt får den rette behandling.



Korrespondance: Jens Benn Sørensen, Onkologisk Klinik, Finsencentret, Rigshospitalet, 2100 København Ø.

E-mail: jens.benn.soerensen@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen


Referencer

  1. Sørensen JB. Mesothelioma. I: Hiddemann W, Bartram CR, Huber H, red. Die Oncologie. Lehrbuch der Klinischen Oncologie. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2004:1358-76.
  2. Scherpereel A, Astoul P, Baas P et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010;35:479-95.
  3. Travis WDBE, Muller-Hermelink HK, Harris CC. World Health Organization Classification of Tumors. Tumors oft he lung, pleura, thymus, and heart. Lyon: IARC, 2004.
  4. Eiholm S, Meyer CN, Behrendt N. Sarkomatoidt mesoteliom - en diagnostisk udfordring. Ugeskr Læger 2010;172:2670-1.
  5. Litzky LA. Pulmonary sarcomatous tumors. Arch Pathol Lab Med 2008;132:1104-17.