Skip to main content

Dippedutøkonomi

Journalist Christian Andersen, ca@dadl.dk

1. nov. 2005
9 min.

Ude på afdelingerne finder de mange penge for tiden. Fiktive penge. DRG-penge. Går nærmest detektivisk til værks.

Forleden fandt overlæge Ole Østergaard Thomsen, Medicinsk-Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, således DRG-værdier for næsten 800.000 kroner ved ca. en times arbejde med at bladre journaler igennem for at se, om de var kodet rigtigt.

John Gade, 1. reservelæge, Kirurgisk-Gastroenterologisk Afdeling på Aalborg Sygehus, har også være en gylden mand for afdelingen. Ved en stikprøve blandt 15 patienter opdagede han i gennemsnit 10.000-15.000 kroner per patient, som ikke var påført en korrekte DRG-kode.

På hans tidligere afdeling på Centralsygehuset i Slagelse gravede han hos 30 patienter næsten 900.000 kroner frem af ufuldstændige koder, hvilket på årsbasis ville indbringe afdelingen millioner af kroner.

På papiret

For det store spørgsmål, som mange læger stiller sig, er, hvad alle DRG-pengene reelt er værd? Hvad tilfører DRG-systemet andet end irritation, tidrøveri og mistillid?

Niels Dieter Röck, administrerende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital, tilhører en sjælden gruppe af læger, der er tilfredse, eller jævnt tilfredse, med DRG-systemet, for han er ikke blind over for svaghederne og manglerne.

»DRG adskiller sig ikke fra andre forhold her i livet, hvor man skal værdisætte et eller andet. Jeg bruger det meget i dagligdagen. Fra amtet får jeg hver uge en meget præcis opgørelse over vores produktion målt i DRG, og det bruger jeg som styringsredskab. Jeg ser fx på, hvilke dele af vores afdeling, som lever op til de forventninger vi har til effektivitet og produktivitet. Fx nedlagde vi i efteråret et traditionelt skadeambulatorium, som blev passet af yngre læger, og lagde opgaverne over på speciallægerne. Det burde i princippet ikke betyde noget for antallet af ambulante besøg. Men det har det gjort, og hvad handler det egentlig om? Laver lægerne ikke så meget mere? Eller klarer de mere kvalificerede læger forløbene med færre besøg? I hvert fald har jeg et problem, for vi mister DRG-værdien af ca. 200 besøg om måneden«, fortæller Niels Dieter Röck.

»Det gode ved systemet er, at den enkelte afdeling og sammenlignelige afdelinger bliver målt med den samme lineal, bøjet eller lige, skæv eller skrammet. Den er lige præcis - eller upræcis for den sags skyld«, siger han.

På hans afdeling er man blevet tiltagende omkostningsbevidst, ikke mindst efter en artikel i Ugeskrift for Læger (1), som påviste et årligt potentielt tab på afdelingen på 23 mio. kroner på grund af mangelfuld kodning. Risikoen for at bevillingerne fluktuerer efter DRG-indberetningerne lurer.

»Ud over at epikrisen er et meget vigtigt kommunikationsredskab, er det også vores regning. Derfor er det vigtigt for afdelingens økonomi, at vi opfanger signalerne, når vi falder i DRG-værdi. Det gør vi fx hver gang, der kommer nye turnuslæger, for de er ikke tilstrækkeligt inde i kodningen, specielt de komplicerende bidiagnoser. Så må vi give lægerne lidt undervisning«, udtaler Niels Dieter Röck.

Frister sarte lægesjæle

Han understreger, at lægerne ikke bliver skolet i at gå på jagt efter diagnoser eller bytter om på diagnoser, så resultatet bliver den meste profitable kombination af en hoved- og en bidiagnose, som han har hørt desværre sker på andre afdelinger.

Ole Østergaard Thomsen mener, at man flere steder »pludselig« finder det nødvendigt at påføre DRG-kodningen overvægt som komplicerende bidiagnose. Det skævvrider systemet, siger han, men må konstatere, at det giver DRG-værdi et godt spark opad.

»Vi skal kode korrekt, ellers underminerer vi systemet. Hvis man koder op helt bevidstløst, så sker der bare det, at DRG-point- værdien falder. For det er den samme sum penge som afdelingerne skal dele. Hvis man laver creep (overkoder, ,snyder`, red.), skal man bare arbejde endnu hårdere for at få budgettet til at hænge sammen«, udtaler Niels Dieter Röck.

Snyd er ikke et ord, man bruger i DRG-kredse. Her ynder man i værste fald at bruge en eufemisme som den engelske betegnelse creep (listetyv).

Men DRG-systemet lægger op til at friste sarte lægesjæle. For kontrollen af DRG-koderne er sparsom, og udbyttet kan være betragteligt og måske afgørende for afdelingens økonomi.

Sundhedsstyrelsen har kun kendskab til to tilfælde af uforfalsket snyd. I begge tilfælde var der tale om, at edb-programmer bevidst blev ændret, således at en gruppe patienter faldt ud i en anden og mere profitabel gruppe.

Straffet for gode koder

For at undgå at afdelinger forivrer sig og koder for meget, indførte staten sidste år en nødbremse, et såkaldt creep-loft på tre procent - i år er loftet krympet til to procent. Indberettede DRG-værdier på mere end tre procent over afdelingens baseline honoreres ikke.

Sidste år røg Patientcenter Blå (overvejende medicinske specialer) på Odense Universitetshospital gennem loftet. Havde kodet for 20 mio. kroner mere i forhold til 2001, men fik kun i rede penge 6,6 mio. kroner.

Flemming Hartmann-Andersen, læge og chef for Patientcenter Blå, mener, at DRG og creep-loftet direkte kan være med til at modarbejde kvalitetsudviklingen, som i særlig grad er en forpligtelse på et universitetshospital.

»Som universitetshospital skal vi være åbne over for nye behandlinger, men her kan vi sagtens komme i problemer og banke gennem creep-loftet, selv om der er tale om, at vi blot yder en ny og bedre behandling eller et mere rationelt forløb. Vi vil fx også ramme i creep-loftet i en periode, hvor vi trækker flere og flere patienter ud i ambulant regi, for så vil de patienter, som bliver i de stationære senge, automatisk blive tungere, hvorved den gennemsnitlige DRG-værdi for afdelingen vil vokse. Creep-loftet er et snærende bånd, som i nogle tilfælde er rimeligt, men i andre bestemt ikke er rimeligt«, udtaler Flemming Hartmann-Andersen.

Tanken om det ideale DRG-system er o.k. for Niels Dieter Röck, men p.t. trænger det til en gennemgribende evaluering. Kodningen for ortopædkirurgien er blevet uigennemskuelig.

»Det er blevet et mere eller mindre detektivarbejde at finde ud af, hvordan den enkelte patients koder skal omsættes til DRG-værdi«, nævner han.

For det andet og måske væ-sentligste: det er på mange punkter ikke retfærdigt og det avler unødig mistillid til systemet, siger Niels Dieter Röck, og nævner fordelingen af sundhedsministerens 1,5 mia. kroner til ventelisterne som eksempel.

Niels Dieter Röcks afdeling var forud for fordelingen af »Løkkeposen« en mønsterafdeling udi kunsten at kode, men det betød desværre, at afdelingen i DRG-systemets pudseløjerlige logik, ikke fik så meget ud af posen i forhold til en afdeling, som ikke havde været flittig til at kode. Det var lettere for den sidstnævnte afdeling at komme over baseline - det ministerielt fastsatte aktivitetsbestemte b udget, som skulle overskrides for at få del i de 1,5 mia. kroner.

»Vi blev straffet for at have kodet korrekt - for tidligt«, mener Niels Dieter Röck.

Går ud over medicinske patienter

Erik Kristensen, formand for Overlægeforeningen, mener, at Sundhedsstyrelsen skulle tage konsekvensen af de mange fejl og mangler ved DRG-systemet og skrotte det.

»Hvor meget tid skal man give systemet for at finde ud af om det virker? Er det 25 år mere«, siger han og henviser til, at det snart er 25 år siden DRG blev opfundet af den amerikanske sundhedsøkonom Robert B. Fetter.

»Grunden til at man fortsætter med det er vel, at der ikke er noget bedre at sætte i stedet, men så kan man spørge, om man skal køre videre efter det mindst dårlige«, bemærker Overlægeforeningens formand.

For ham er der ud over de mange fejl og mangler to væsentlige anker. For det første tager DRG ikke hensyn til forskning og videreuddannelse, og for det andet er systemet til ugunst for de medicinske patienter.

»DRG er ikke repræsentativt for døende patienter og i det hele taget komplekse patienter. DRG er et forkert parameter til fordeling af budgetter. Jeg kunne godt frygte, at vi ikke får de penge, vi burde, hvis man bruger DRG til at vurdere vores budget. I afdelingen har vi dis-kuteret, at vi får for få penge, fordi vi ikke spekulerer i systemet. DRG går ud over de medicinske patienter«, mener Erik Kristensen, som er administrerende overlæge på en medicinsk afdeling.

»DRG animerer til spekulation, aktiviteter der er mere rentable end andre. Det er bedre at tiltrække simple lidelser, som man hurtigt afklarer. Ingen har en fordel i at tiltrække kroniske medicinske patienter. Jeg har set sygehuse foretage en massiv ortopædkirurgisk oprustning, fordi der er penge i det. Men det er jo penge, som man snupper fra naboamtet og naboafdelingen. Jeg savner et overordnet økonomisk blik«, udtaler Erik Kristensen.

Om vi hyler eller skriger

Oplevelsen af, at DRG er ufuldstændig og rodet, er gennemgående på trods af, at systemet har den stik modsatte intention, netop at skabe klarhed over de myriader af lægelige ydelser, som finder sted på sygehusene.

Men for at få valide data sendt til DRG-enheden, kræver det, at lægerne kender systemet til bunds, og det er ikke altid tilfældet. Endnu en fejlkilde er lægesekretæren, som DRG-koderne også passerer, før de ender i Sundhedsstyrelsen. Enkelte afdelinger systematiserer oplæringen i DRG-kodningen, andre ikke. Nogle afdelinger har udpeget DRG-ansvarlige overlæger, til at sørge for at lægernes viden om DRG er up to date og indberetningerne fyldestgørende, andre afdelinger har ikke fundet det umagen værd at placere DRG-opgaven på en særlig læge.

»Det kræver en kodekultur at kode korrekt. Hvis ikke man rigtigt gider de koder, eller føler at der ikke er tid til at gøre det ordentligt, så angiver man den første og bedste på epikrisen, og så begår man højst sandsynligt en fejl«, nævner 1. reservelæge John Gade.

»Måske økonomer kan bruge DRG til noget. Men når læger ikke er oplært til at bruge systemet og generelt er usikre over for principperne bag, bliver det noget rod. I øjeblikket er det sådan, at hvis man sætter sig ned og gennemgår alle journalerne med koder, kan man pludselig fremvise en meget høj effektivitet, og hvis man laver nøjagtigt det samme lægelige arbejde, men ser stort på koderne, vil man fremstå som nogle sølle stakler, der ikke kan lette sig fra stolen. Men det er rene tal, har intet med virkeligheden at gøre. Det er en politisk nødvendighed. Hvad enten læger hyler eller skriger, så kommer DRG. Som de politiske vinde blæ-ser i øjeblikket med takststyring og konkurrence«, udtaler John Gade.

Åbenlyse urimeligheder

Flemming Hartmann-Andersen, fortæller, at DRG på den ene side synliggør, hvor afdelingerne bruger deres resurser, men samtidig, at DRG-systemet ikke er gearet til at honorere ydelserne rimeligt.

Han giver et par eksempler:

»Hvis du inden for neurokirurgien skriver, at en patient som hoveddiagnose har diskusprolaps og de der af følgende neurologiske vandladningsproblemer som bidiagnose, får du ét beløb. Men hvis man angiver, at patienten kommer med sine neurologiske vandladningsproblemer som hoveddiagnose, og som bidiagnose skriver, at det skyldes en diskusprolaps, er prisen højere. Der er tradition for at skrive diagnoser på den ene eller anden måde og derfor bliver der forskel på prisen. Det er absurd.

Det er også et problem med DRG, at medicinske afdelinger ikke honoreres, hvis de skal yde bistand til en kirurgisk afdeling. Det er afdelingen, hvor patienten ligger, som får gevinsten. Vores dermatologiske afdeling har samme problem, når den behandler børn, som er indlagt på børneafdelingen. Det er åbenlyst urimeligt«.

Flemming Hartmann-Andersen nævner også, at »ingen afdelingsledelse med økonomisk sans« vil flytte patienter fra stationære forløb ud i ambulante forløb, som DRG-systemet i dag er tømret sammen, for det vil give et fald i DRG-værdi på måske ca. 20.000 kroner per patient. Det skal kunne betale sig at være på forkant med omlægning og stationær til ambulant, understreger han.


Referencer

  1. Nymark et al. Diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet på en ortopædkirurgisk afdeling. Ugeskr Læger 2003; 165: 207-9.