»Dør man, så dør man tidligt«

Foto Klaus Larsen

Indtil opløsningen af det tidligere Jugoslavien i begyndelsen af 1990'erne havde danske styrker udelukkende deltaget i fredsbevarende missioner som f.eks. i Gaza og på Cypern.

Da en dansk bataljon blev indsat i Kroatien i 1992, skete det også som en fredsbevarende FN-opgave. I Bosnien og Kosovo kom danske styrker under NATO-kommando, men indsatsen var fortsat fredsskabende og -bevarende. Siden, og ikke mindst efter indsatserne i Irak og Afghanistan, har Danmark for første gang siden 1864 været egentlig krigsførende og mødt fjendtlige styrker.

Der kan menes meget om det. Men uomtvisteligt er det, at krigsdeltagelse - der også omfatter indsats af læger og andet sundhedspersonale - altid giver et lægevidenskabeligt udbytte. Lægen på felthospitalet ser dagligt traumer, som lægen i en dansk traumemodtagelse kun ser en gang eller to om året.

At krigen er en effektiv læreplads, viser en artikel i dette nummer af Ugeskrift for Læger, hvor læger fra Forsvarets Sundhedstjeneste og Rigshospitalet har opgjort skader og død hos de tusinder af danske soldater, som har været udsendt siden 1992.

Blandt andet ses det paradoks, at ændrede kampformer både har medført større skadesfrekvens og øget dødelighed - samtidig med at overlevelsesraten faktisk er steget.

»Tendensen i dag er, at dør man, så dør man tidligt, de fleste inden for ti minutter«, siger en af artiklens forfattere, overlæge Knud Høier-Madsen, Forsvarets Sundhedstjeneste.

Uden stop til traumecenter

I dag udgør skader fra IED'er (Improvised Explosive Devices, vejsidebomber) 70 pct. af alle skader på allierede soldater i Afghanistan. Disse skader er ofte langt voldsommere end traditionelle krigstraumer fra f.eks. skudlæsioner og antipersonelminer - i gennemsnit 2,5 betydende traumer pr. såret. På den anden side er også behandlingen - dvs. evakueringen, den præhospitale indsats og behandlingen på felthospitalet - blevet tilsvarende mere effektiv.

Noget af det vigtigste, man ifølge Knud Høier-Madsen har lært, er, at man ikke skal sende små kirurghold helt frem nær kampzonen. I stedet satser man nu på højt kvalificeret førstehjælp kombineret med lynhurtig evakuering til et sted, der tåler sammenligning med et traumecenter.

I Afghanistan har vi p.t. en overlevelse på ca. 98 pct. af de sårede, vi får ud fra kampzonen. Sammenlignet med tidligere konflikter er det en meget høj overlevelse.

Den skyldes ifølge Knud Høier-Madsen det »nul-stop«-princip, som betyder, at patienten holdes i nærmest uafbrudt bevægelse hen imod det sted, hvor han kan bliver behandlet, typisk et veludstyret felthospital. Helikopter med MERT (Medical Emergency Response Team) tilkaldes umiddelbart efter tilskadekomsten, og i ventetiden yder medics - specialuddannede sygehjælpere - førstehjælp.

Og så løber de med den sårede hen til helikopteren, der i mellemtiden er landet. Her venter MERT-lægen, som, allerede mens helikopteren letter, kan sætte ind med behandling.

»Vi laver en flerpunktsultralydscanning, vi kan understøtte med væske, og hvis vi ikke kan komme i venerne, går vi ind i knoglerne med bone needles«, forklarer Knud Høier-Madsen.

»Det betyder, at vi allerede i helikopteren kan have en rimeligt god diagnose, så man kan stå klar til operation, når patienten kommer ind - i gennemsnit efter 23 minutter«.

Der er således en væsentlig forskel i sammenligning med Eksjugoslavien, hvor indsatsen for de sårede ifølge Knud Høier-Madsen var præget af lange og usikre transportveje. Her førtes de sårede til en forbindingsplads hos en sanitetsdeling, forstærket med et kirurghold. Det tog tid, og det bedste, man kunne gøre her, var at stabilisere den sårede, så han kunne sendes videre til et sted, hvor der var tid og mulighed for at hjælpe.

»I dag kan vi komme ud over de kritiske tidsgrænser«, siger Knud Høier-Madsen. »Den klassiske golden hour holder nok ikke helt. Men går der mere end fire timer, ser der virkelig ud til at ske noget. Så er det ved at være for sent at gøre noget ved hjernetraumer, og infektioner begynder at blive betydende«.

Læring går begge veje

At overlevelsesraten er blevet så høj - hvis man overlever de første ti minutter - skyldes andet og mere end hurtig evakuering, effektiv førstehjælp og præhospital behandling.

Helt afgørende er også, at man på felthospitalet nu fokuserer på damage control surgery, siger en anden af artiklens forfattere, stabslæge Hans Ole Jørgensen.

Her er i øvrigt endnu et paradoks: Det har altid været god latin, at det var erfaringerne fra slagmarkerne, der drev den civile traumekirurgi fremad. Men de kirurgiske damage control-teknikker blev faktisk udviklet i amerikanske storbyers traumecentre for at holde patienter med talrige skudsår i live; i dag bruges de samme teknikker til at redde soldaternes liv i Irak og Afghanistan.

Dertil kommer naturligvis de teknologiske fremskridt - f.eks., at man har mulighed for at scanne de tilskadekomne.

Den civile udvikling har også haft stor betydning for den militære akutmodtagelse.

»Civilt har akutberedskabet jo også været igennem en vældig udvikling«, siger Hans Ole Jørgensen.

»Også herhjemme har vi specialuddannede folk, der sidder og tager imod beskeder, der indføres helikoptere, og der er nogle, der plæderer for, at akutmedicin skal være et selvstændigt speciale. Hele traumemodtagelsen - at man ikke kører ind på et lokalt sygehus, men bliver transporteret hen til nogen, der har hele specialet - det er lidt i samme boldgade«.

Hans Ole Jørgensen er ikke i tvivl om, at erfaringerne fra krigsindsatsen kommer danske læger og deres patienter til gavn.

»Tidligere sendte vi læger, som vi havde rådighedskontrakt med, til Sydafrika for at få erfaring med skudlæsioner. På nogle måneder kunne man se mere der end i flere år i en dansk skadestue - selv om det også er blevet ret voldsomt på Nørrebro i de seneste par år. Tilsvarende har du i Afghanistan mulighed for at se og gøre mere, end du har mulighed for herhjemme. Senest har vi jo set ophold ved felthospitalet i Camp Bastion godkendt som led i hoveduddannelsen«.

Det er i øvrigt langtfra kun yngre, mindre erfarne læger, der giver en hånd med i Afghanistan. Ud over felthospitalet i Camp Bastion og de læger, som tilbringer nogle måneder hos mere fremskudte enheder, har mange erfarne læger tilbragt tid ved det multinationale, canadisk- og amerikanskledede felthospital i Kandahar.

»Det er nogle af vores mere erfarne, danske læger, som giver en hånd med der. Og de lærer ting, som de tager med hjem til danske sygehuse og lærer andre. Så på en måde er det en win-win-effekt, hvor læger rejser ud med deres specialviden og kommer hjem med erfaringer, som også kan bruges på danske sygehuse«.

Konference om krig og sundhed

I samarbejde med en række danske og internationale organisationer samt lægevidenskabelige tidsskrifter har Globale Læger arrangeret en international konference i København om »Voldelige konflikter og sundhed«.

Et vigtigt formål med konferencen 22.-25. januar er at give forskere, studerende og udsendte fra organisationer mulighed for at skabe et internationalt netværk, få overblik over eksisterende viden om sundhed og voldelige konflikter og udpege fremtidige problemer, så man bl.a. kan planlægge, hvordan de skal imødegås.

Allerede før konferencen kan interesserede deltage i debatten på et åbent diskussionsforum, hvor alle kan bidrage med viden og emner, der kan indgå i konferencens sessioner.

Man kan læse mere og evt. tilmelde sig på www.global-doctors.org.