DRG igen igen

Man bruger DRG-takstsystemet til for mange ting. Det er ikke alle formål, taksterne er lige velegnede til. Dette er hovedpointen i Lindholt & Sørensens artikel om hospitalsomkostninger ved operation for abdominalt aortaaneurisme [1]. Der er ikke noget galt med DRG-systemet som sådan, men artiklen viser, at DRG-taksterne ikke ukritisk kan anvendes til andre formål end systemets hovedformål, nemlig afregning for behandling. Det er ikke beregnet til hospitalsøkonomiske kalkuler, f.eks. omkostningseffektanalyse af et screeningsprogram. Det sker imidlertid alt for ofte uden nærmere argumentation.

Taksterne er primært udviklet til »afregning«, dvs. som hel eller delvis betaling for stationære og ambulante patienter, afregning mellem regionerne for fritvalgspatienter og betaling for behandling på privathospitaler. Systemet bruges også til produktivitetsberegninger [2], ligesom det også bruges i omkostningseffektanalyser [3], som udtryk for enhedsomkostninger, f.eks. til beregning af hvad behandling af abdominalt aortaaneurisme koster.

Klinikere og hospitalsledelser klager ofte over, at DRG ikke dækker lige præcis deres omkostninger. Det ville være et lille mirakel, hvis man nøjagtigt fik dækket sine omkostninger til en konkret behandling, og tror man, at det bør være tilfældet, har man misforstået systemet. DRG er nemlig en gennemsnitstakst. Gennemsnittet er beregnet ud fra omkostningsdata fra de sygehuse, hvor man udfører behandlingen, dvs. har afleveret omkostningsfordelingsregn-skab til Sundhedsstyrelsen. Et fordelingsregnskab [4] fordeler faste og variable omkostninger ud på omkostningssteder, f.eks. afdelinger og afsnit og (ofte) videre til (behandlings)aktiviteter. Det svære er at fordele de faste omkostninger. Hvordan fordeles f.eks. bygningsvedligeholdelse, it, ledelsesfunktioner osv. på de enkelte behandlinger? I de senere år har en mere avanceret version af det klassiske fordelingsregnskab vundet frem, nemlig activity based costing, der angiveligt skulle være bedre til at fordele faste omkostninger med. Det er denne metode, der benyttes i artiklen, og det kan være en af forklaringerne på, at man kommer frem til større omkostninger end Sundhedsstyrelsens gennemsnitlige DRG-takster.

Tal fra Sundhedsstyrelsen for 2008 viser, at forskellen mellem de sygehuse, der er indregnet i den officielle gennemsnitlige DRG-takst for nr. 515, som er en af DRG-taksterne i artiklen, ligger fra +76% til -66% i forhold til landsgennemsnittet, og for nr. 514 ligger den fra +36% til -49%. Derfor skal man være varsom med at konkludere noget vidtgående, når et enkelt sygehus laver en detailberegning for en enkelt eller et fåtal af DRG-grupperne, som det er tilfældet i artiklen. Hertil kommer to andre sammenhængende forhold, som skal medtænkes.

DRG-beregning er et nulsumsspil. Den samlede udgiftssum, der skal fordeles på samtlige af sygehusets DRG-grupper, ændrer sig jo ikke, hvis man giver sig til at detailberegne omkostningerne. I stedet finder man frem til, at nogle grupper skal sættes højere og andre lavere, men den samlede udgiftssum - svarende til sygehuset regnskab - er uændret. De i dag anvendte beregningsmetoder er relativt grove, og derfor kan activity based costing sandsynligvis give et mere retvisende billede, men det ændrer ikke ved, at der samlet set er tale om et nulsumsspil.

Da de officielle gennemsnitstakster er grove beregninger, hvor afgrænsning, f.eks. inklusion/eksklusion af intensivomkostninger, kan påvirke beløbsstørrelsen væsentligt, vil det i mange tilfælde være meget betænkeligt at bruge dem i økonomiske evalueringer, som kræver større præcision og klarere definition af omkostningsbegrebet end, hvad der normalt bruges ved beregning af DRG-taksterne. Dette er artiklens præcise pointe. Det kan være fristende at bruge de lettilgængelige DRG-takster i økonomiske evalueringer, men der er næppe tvivl om, at man i stedet må lave detailberegninger i konkrete tilfælde og i øvrigt snarere se på marginal- end på gennemsnitsomkostninger.

Korrespondance: Kjeld Møller Pedersen, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, 5000 Odense C. E-mail: kmp@sam.sdu.dk

Interessekonflikter: Ingen