En finsk faldgrube

»Simo Kokko. Hvorfor skal du interviewe ham?« spørger den kvindelige receptionist i WHO i Hellerup. Hun taler engelsk med sydeuropæisk accent.

»Danmark skal have en ny struktur i sundhedsvæsenet,« siger jeg tøvende.

Hun løfter øjenbrynene inde i glasburet.

»Og ...« siger jeg, mens jeg spejder efter Simo Kokko.

»Danmark er ret interesseret i det finske system.«

Receptionisten virker uinteresseret. Hun havde måske forestillet sig, at pressen havde et saftigere ærinde.

»Nå, det vidste jeg ikke,« siger hun.

Jeg skal til at fortælle hende, at strukturændringerne faktisk kan få stor betydning for en dansk læges hverdag om ganske få år. At sygehuslægerne og de praktiserende læger i dag hører under samme hat, og at de risikerer at blive splittet. At de praktiserende læger i Danmark arbejder alene eller i små praksis, mens de finske sidder i sundhedscentre med alle mulige andre fagpersoner, men så dukker Simo Kokko op nede på gangen.

Den høje mand med fuldskæg går med lange tunge skridt.

Han hilser hurtigt og vender om for at finde et mødelokale. Simo Kokko blev færdig med at læse medicin i 1977, derefter arbejdede han som praktiserende læge på et sundhedscenter i en lille landkommune. Efter syv år blev han ansat som underviser og forsker i almen medicin på Kuopio Universitet. I starten af 90'erne skiftede han til STAKES, som er en enhed under det finske sundhedsministerium. Han har haft et sidespring i et par år til World Bank i Washington, men ellers har han været tilknyttet Stakes lige siden. I vinter sagde han ja til at tage sig af en stor europæisk konference i 'mental health', som finder sted i Helsinki i 2005. Konferencen foregår i WHO-regi, og derfor går vi hastigt gennem gangene på WHO's danske kontor med udsigt til Øresund.

Simo Kokko, der ikke at glemme også er præsident for det finske svar på DSAM, sætter sig ned ved et mødebord.

»Ud fra vores erfaringer i Finland vil jeg sige til Danmark, at jeg ville være meget tilbageholdende med at kopiere det finske sundhedssystem,« erklærer Simo Kokko.

»Små slotte«

Den 53-årige finne læner sig ind over et stykke papir. Nederst på papiret tegner han en vandret række med små cirkler. Øverst på papiret en stor firkant.

»Vi har to niveauer i Finland. Kommuner og stat,« siger han og peger først på cirklerne og derefter på firkanten.

Derefter tegner han nogle aflange kasser over de små kommunecirkler. En kasse dækker tre kommuner, en anden fem-seks kommuner.

»Det er forbund,« siger han.

De finske kommuner har ansvaret for driften og finansieringen af hele det finske sundhedsvæsen. Også sygehusene. For at drive et sygehus, skal flere kommuner slå sig sammen. Det er et forbund. Selv de fem universitetshospitaler bliver finansieret af kommunerne, dog med statslig støtte til forskning og uddannelse.

Den danske Strukturkommission er tydeligt interesseret i den finske opbygning, da en del af missionen er at se, om et system i »to lag« kan bruges i stedet for de tre lag, vi har i dag. Strukturkommissionens store sektoranalyser har således en lang række henvisninger til det finske system, mens Norge og Sverige som de eneste andre lande blot pligtskyldigst bliver nævnt i slutningen.

Der er flere grunde til at Finland er interessant. Landet har som det måske eneste land i verden gennemført ideen om lokale sundhedscentre. Sundhedscentrene er en hjørnesten i det finske sundhedsvæsen. Her sidder de praktiserende læger, men også sygeplejersker, tandlæger, fysioterapeuter og personer fra ældreplejen.

»Hvis du tager til en lille finsk landkommune, ville du typisk finde 2-3 nyere bygninger. En bygning er andelsbanken og en er den lokale kirke - de har brændt den gamle ned - og den tredje bygning er sundhedscenteret,« siger Simo Kokko med et sjældent smil.

Sundhedscentrene blev indført i 1972. Først og fremmest for at styrke de tyndt befolkede landkommuner. Lægerne flygtede ind til byerne på jagt efter udfordringer. For at styrke landområderne vedtog et flertal i parlamentet loven om sundhedscentre. Grundtanken var og er stadigvæk at beholde så mange patienter som muligt i kommunen og undgå de dyre sygehusindlæggelser. For systemet og for patientens skyld.

Sundhedscentrene skal blandt andet tilbyde forebyggelsesarbejde, ambulancetjeneste, tandlægeydelser, rehabilitering og behandling af kronisk syge. Der er typisk mellem 30 og 60 sengepladser på et sundhedscenter.

Op gennem 70'erne blev der bygget på livet løs. »Mange små slotte,« som Simo Kokko sarkastisk udtrykker det.

De fleste patienter fik længere til deres praktiserende læge. Til gengæld kunne de få ordnet mere.

»Men i starten af 90'erne skete der noget, som danskerne kan tage ved lære af, hvis I altså bliver nødt til at hoppe med på vognen,« siger Simo Kokko.

Det store skel

Den finske økonomi blev dårligere. Små og store finske kommuner manglede penge, og hvad gjorde de?

»De følte, at de måtte koncentrere sig om deres egen økonomi og egen fremtid. Mange forsøgte at trække sig ud af forbund, hvor de ikke kunne styre økonomien.«

»Hvis en kommune havde kronisk syge patienter på et sundhedscenter eller et hospital, så kunne den en novembernat tage sit folkevognsrugbrød og køre al hjælpen hjem og etablere et gammelt hus for de psykisk syge og to sygeplejersker, der kunne se efter dem. Kommunen kunne spare mange millioner på den måde.«

Simo Kokko taler et næsten perfekt engelsk med amerikansk-finsk accent efter sine år i Washington. Nu læner han sig tilbage og folder hænderne bag hovedet. Han sidder i en gul kortærmet skjorte og et slips, der sidder snorlige.

»Det var en tid fyldt med rygter og sladder om, hvordan man gjorde tingene billigt. Og naboer blev set som konkurrenter. Det fortsatte, indtil de matematiske love trådte i kraft.«

Det virker som om, han ikke vil sige mere, men så tilføjer han:

»Du kan lave små tricks for at spare. Men du kan ikke lave kontinuerlige besparelser.«

Afstanden mellem sundhedscentrene og sygehuse voksede på grund af den økonomiske krise. Det faglige samarbejde mellem lægerne på sundhedscentre og på hospitaler skrantede. Selv på sundhedscentre og hospitaler, der lå klos op ad hinanden, talte man, ifølge Simo Kokko, stort set ikke sammen.

Enkelte steder er det lykkedes hospitaler at oprette et tættere samarbejde med sundhedscenteret.

»Men det var kun af taktiske grunde,« siger Simo Kokko og henviser til, at krisen i økonomien har ført til lukninger af de små sygehuse. Derfor har flere mindre sygehuse forsøgt at alliere sig med sundhedscentre for at overleve.

Simo Kokko har selv været en slags konsulent i Sundhedsminis teriet, der rejste rundt til kommuner for at rådgive dem om organiseringen af deres sundhedstilbud.

»Og der findes enkelte gode eksempler,« understreger Simo Kokko og fortæller om sundhedscentre og sygehuse, der har oprettet tværgående arbejdsgrupper for alle kliniske områder.

Men det er stadig undtagelser. Og det er grunden til, at Simo Kokko advarer danskerne.

»Når man ser på, hvordan tingene fungerer nu for Finland, ville jeg overhovedet ikke tilråde opdeling eller separation mellem primær og sekundær sundhedssektor. Jeg forstår ikke pointen. Hvorfor flytte de praktiserende læger væk fra resten af sundhedssystemet. Hvorfor?«

- En god grund kunne være, at mange fremtidige patienter er ældre borgere, som har tættere tilknytning til ældreplejen i kommunerne end hospitalerne. Det ville måske gavne dem, at de praktiserende læger hørte under kommunen?

Der går nogle sekunder.

»Well. Det vi ser er, at de praktiserende læger - især de yngre - ikke er særlig motiverede i at pleje de ældre. Lægens rolle bliver ikke at give de ældre råd om, hvad de skal. Det overtager sygeplejerskerne. Lægen bliver mere en medicinsk konsulent. Det er noget, jeg personligt ikke bryder mig om. Men sådan er det. Derfor er argumentet med de ældre ikke særlig godt,« siger Simo Kokko.

Networking

Den danske regering understreger, at intet er besluttet endnu. Rapporten med de mange henvisninger til Finland er blot et arbejdspapir, hedder det. Men der er ingen tvivl om, at det er et vigtigt arbejdspapir. Især fordi finnerne bruger væsentligt mindre af bruttonationalproduktet til sundhedsudgifter i forhold til de andre nordiske lande.

Samtidig har finnerne det højeste antal indlæggelser per 100 indbyggere - og korte hospitalsophold.

Det er nøgletal, der frister. I hvert fald hvis man sidder på pengekassen.

Af samme grund må det ærgre at høre en af de fremmeste eksperter i finsk sundhedsøkonomi fraråde danskerne at kopiere det finske system.

Den finske regering har tilmed også erkendt problemerne. Regeringen fik i 2002 udarbejdet en omfattende rapport om sundhedsvæsenet. Rapporten pegede blandt andet på, at samarbejdet mellem den specialiserede behandling, basisbehandlingen og den social sektor var problematisk. Rapporten slog fast, at der skal mindst 20.000-30.000 indbyggere til, før man kan opbygge en fornuftig primær sundhedssektor. Og at speciallægeklinikker eller lignende kan inddrages.

Men dermed ikke sagt, at der skal være ét sundhedscenter per 30.000 mennesker. Det kan udmærket ske ved, at eksisterende sundhedscentre indgår i et tæt samarbejde.

Det er en væsentlig pointe for Simo Kokko.

For selv om den finske model indeholder store svagheder, så mener Simo Kokko også, at de få gode finske eksempler er værd at lære af. Og læresætningen er meget simpel: 'networking'.

Simo Kokko gentager konstant ordet.

»Jeg kan ikke sige, hvad Danmark lige nøjagtig skal gøre. Men det mest essentielle er efter min mening at opbygge et meget stærkt samarbejde mellem de forskellige dele af systemet. Networking. De forskellige parter bør have samme interesse. Og i stedet for at flytte ind i et bureaukratisk sundhedscenter med administrative chefer, mener jeg, at det finske budskab ser ud til at være, at man skal binde de forskellige services sammen på andre måder.«

Simo Kokko mener, at de danske praktiserende læger og speciallæger og fysioterapeuter skal blive, hvor de er. Ældreplejen skal blive, hvor den er. Både fysisk og organisatorisk. Men de forskellige instanser skal blive bedre til at arbejde sammen. Og på den måde skabe et mere sammenhængende forløb for patienterne.

»Og det er efter min mening det allervigtigste. At skabe sammenhæng i hele sundhedsvæsenet.«

Fakta: Det finske sundhedsvæsen

Finland har 446 kommuner, som er ansvarlige for det finske sundhedsvæsen.

Kommunerne driver lokale sundhedscentre, hvor de praktiserende læger arbejder i fællesskab med blandt andet fysioterapeuter, tandlæger, plejepersonale og en række andre fagpersoner. Der findes i alt 279 sundhedscentre. Nogle kommuner er så små, at de slår sig sammen med en eller to nabokommuner for at drive et sundhedscenter. Kommunerne driver også - via 20 selvejende distrikter - landets 71 sygehuse, heraf er fem universitetshospitaler.

Kommissionens struktur

På baggrund af en heftig diskussion om det offentlige Danmarkskort vedtog regeringen den 1. oktober 2002 at nedsætte en Strukturkommission.

Kommissionen skal med regerin-gens egne ord: »Vurdere fordele og ulemper ved alternative modeller for indretninger af den offentlige sektor og komme med anbefalinger til ændringer, som er holdbare over en længere årrække.«

En af kommissionens vigtigste opgaver er at finde ud af, om vi kan nøjes med to forvaltningsniveauer i stedet for tre. Eller med andre: Om vi kan undvære landets amter.

Strukturkommissionen består af embedsmænd fra kommuner, amter og stat, samt forvaltningseksperter. Ekspert-gruppen er anført af administrerende direktør for Sygeforsikringen »danmark«, Johannes Due.

Arbejdet i Strukturkommissionen skal være afsluttet ved udgangen af 2003, hvor en anbefaling bliver overrakt til landets politikere. Det betyder, at kommissionen har ualmindeligt travlt.

Har politikerne allerede besluttet noget vedrørende sundhedsvæsenets fremtidige struktur?

I princippet nej. Indenrigs- og Sundhedsminister, Lars Løkke Rasmussen, udtalte følgende, da Strukturkommissionen blev nedsat: »... Fra regeringens side er det vigtigt at understrege, at der ikke er givet nogen facitliste på forhånd ...«

Kommissionen er først færdig ved udgangen af 2003. Hvorfor diskuterer vi så struktur allerede nu?

Det er der mindst to gode grunde til.

Den første udkom i januar og hedder »Sundhedsvæsenets organisering - sygehuse, incitamenter, amter og alternativer«. Rapporten fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets rådgivende udvalg anbefalede at bevare det regionale niveau, men sagde samtidig, at der er brug for færre amter.

I slutningen af april udkom en endnu bedre grund til, at Lægeforeningen og mange andre har debateret struktur på livet løs: Mammutværket »sektoranalyser«. 3.000 sider gennemgang af, hvordan den enkelte sektor har set ud frem til i dag, og hvordan man kan indrette den anderledes.

Atter understregede Lars Løkke Rasmussen, at man ikke kunne konkludere noget som helst ud fra sektoranalyserne. Det gjaldt dog kun ham selv.

Men hvad konkluderer sektoranalysen?

Ikke meget. Men alligevel kan man trække nogle klare linjer på sundhedsområdet. For eksempel er embedsmændene enige med januar-rapporten i, at der er for mange enheder på det regionale niveau. To store embedsmandsrapporter fastslår altså, at 14 amter er for mange.

Ordet »amt« bruges dog ikke i sektoranalysen. Det skyldes, at embedsmændende slet ikke udelukker en nedlæggelse af amterne.

Sektoranalysen arbejder kort sagt med fire modeller for sundhedsvæsenet.

To modeller hvor amterne bevares.

I begge modeller er de praktiserende læger lagt under kommunerne.

Og to modeller, hvor amterne nedlægges. I den ene overtager kommunerne ansvaret for hele sundhedsområdet. (Her skal indirekte valgte regioner tage sig af sygehuse og speciallæger). Og i den fjerde model overtager staten sygehusopgaven.

I samtlige fire modeller er der lagt op til, at de praktiserende læger skal flyttes til det kommunale niveau, mens sygehuskollegerne og speciallægerne forbliver på et regionalt niveau, som enten styres af kommuner, et amt eller staten.

Da Lægeforeningen ikke ønsker at splitte de praktiserende læger fra resten af lægestanden vedtog man politikpapiret »Ét sammenhængende sundhedsvæsen« på Lægemødet.

Hvordan forestiller embedsmændene sig, at de praktiserende læger skal arbejde under kommunerne?

Et bud er de såkaldte »sundhedscentre«. Sektoranalysen indeholder en grundig gennemgang af det finske fænomen, som også kaldes »minisygehuse«. (Læs nedenstående artikel).

Læs mere om strukturkommissionens arbejde på: www.im.dk (under linket strukturkommissionen)