Artikel
En håndfuld storregioner skal styre sygehusene
4. nov. 2005
9 min.
Meget står på spil, når regeringen efter måneders luftige sonderinger indleder de endelige, officielle forhandlinger om en strukturreform. Målt på antallet af borgere, der bliver berørt, mængden af medarbejdere, der bliver involveret, og ikke mindst de økonomiske og driftsmæssige perspektiver for fremtidens offentlige sektor, er strukturreformen det mest omfattende projekt i VK-regeringens levetid indtil nu.
I modsætning til de to andre store politiske ændringer, regeringen har gennemført - skattestoppet og stramningerne i udlændingelovene - har regeringen ikke noget sikkert flertal bag sig i denne sag. Og uanset forløbet af de kommende forhandlinger kan reformen ikke undgå at skabe ballade på den ene eller den anden måde: Enten må regeringen slække voldsomt på ambitionerne - eller også må den se stort på mange af de indvendinger, der er kommet ikke blot fra politisk hold på Christiansborg, men også fra rækken af 300 organisationer og aktører, der har givet deres mening til kende i høringsrunden.
De involverede parter kan let blive enige om begreber som »bæredygtighed«, »fremtidssikring«, »sammenhængende sundhedsvæsen«, »kvalitetssikring« og »borgeren i centrum«. Når det kommer til konkrete ændringer og modeller, skiller vejene imidlertid.
At regeringen har planer om vidtgående ændringer vil fremgå af det udspil, som Venstre, Det Konservative Folke-parti og centrale embedsmænd har arbejdet på højtryk for at færdiggøre. Forud for Ugeskriftets deadline tegnede udspillet ifølge flere kilder til at blive en reform, hvor antallet af amter reduceres til en håndfuld store regioner, hvis absolutte hovedformål bliver sygehusdriften. Kommunerne kommer i reformen til at overtage en række af de opgaver, som i dag ligger i amterne. Der bliver muligvis tale om kun to skatteudskrivningsniveauer - hvilket vil sige, at regionerne ikke skal opkræve skat. Til gengæld er regeringen indstillet på at imødekomme et fast formuleret krav fra oppositionen: De nye storregioner skal ledes af direkte folkevalgte politikere. Et krav, som både Socialdemokraterne, Det Radikale Venstre og SF har fremsat med stor styrke, og som også er et gennemgående ønske i høringssvarene.
For sygehusene vil regeringens udspil formentlig få som konsekvens, at små sygehuse kommer til at lukke hurtigere end ellers. Hvis amterne reduceres til kun fem regioner, bliver det lettere for de folkevalgte - i pæn geografisk afstand fra lokalbefolkningen i yderområder - at træffe upopulære beslutninger om at lukke små ineffektive sygehuse.
Forud for de afgørende politiske forhandlinger samler reaktionerne i høringssvarene sig blandt andet om følgende temaer:
Skat
Et gennemgående træk i mange af reaktionerne er ønsket om, at regionerne bevarer retten til at udskrive skatter. Ender regeringen med at spille ud med en model, hvor der kun skal betales skat til stat og kommuner i Danmark, vil forslaget til strukturreform derfor møde massiv kritik.
Som Københavns Amt udtrykker det: »Økonomi og kompetence skal følges ad«. Holdningen går igen i sygehus-branchens høringssvar: »Direkte valgte regionale enheder skal have selvstændig skatteudskrivningsret. På den måde sikres mest mulig plads til lokal forankring og lokale prioriteringer«.
Uden ret til at udskrive skatter vil regering og Folketing have det økonomiske greb, og regionerne kan ende som »tomme skaller«, vurderer sygehus-branchen, der hører under Det Kommunale Kartel. Også Amtsrådsforeningen står fast på tre skatteudskrivningsniveauer og advarer om, at udgifterne ellers kan løbe løbsk.
På Christiansborg ønsker også Socialdemokraterne de tre skatteudskrivningsled bevaret af hensyn til mulighederne for at styre udgifterne, mens de konservative og i hvert fald dele af Venstre mener, at tre udskrivningsniveauer alt andet lige vil give en lidt højere samlet skat.
Sundhedsmyndigheder
Offentligt sygehusvæsen og offentlig sygesikring skal forvaltes af samme myndighed, lyder det i flere af høringssvarene. Københavns Amt advarer imod ideen om, at kommunerne skal medfinansiere en del af sundhedsindsatsen på regionalt plan - et spørgsmål, der knytter sig til bestræbelserne på at få aflivet gråzonerne omkring kompetence og ansvar, når det blandt andet gælder efterbehandling af sygehuspatienter. Lægeforeningen, DADL, betoner ligeledes i sit høringssvar, at det er vigtigt at fastholde én indgang til sundhedsvæsenet og ét samlet myndighedsansvar for sygehus- og sygesikringsområdet. Det skal ske i kombination med en stærk central planlægning fra Sundhedsstyrelsens side. Bedste ramme for et effektivt sundhedsvæsen er også ifølge Praktiserende Lægers Organisation og Foreningen af Speciallæger, at kompetence og ansvar for udgifter og indtægter samles hos én myndighed, der bør være folkevalgt.
Sundhedscentre
Især Kommunernes Landsforening fremfører ideen om, at en væsentlig del af fremtidens sundhedsbehandling vil kunne foregå lokalt. Inden for de seneste ti år er antallet af ambulante behandlinger mere end fordoblet, og ifølge KL taler den udvikling for oprettelse af lokale sundhedscentre, der kan tage sig af al den patientbehandling, der ikke skal foregå på de få højtspecialiserede sygehuse. Med sundhedscentrene vil KL skabe en billigere og mere borgernær sundhedsbehandling - og samtidig forsøge at modvirke tendensen til kassetænkning omkring efterbehandling af udskrevne sygehuspatienter. Står det til KL, skal kommunerne således overtage en del af den sundhedsindsats vedrørende blandt andet genoptræning, som i dag er amternes ansvar.
Tanken om sundhedscentre støttes af blandt andre Sundhedskartellet, hvis medlemsorganisationer tæller jordemødre, afspændingspædagoger og faggrupper inden for sygepleje, fysioterapi og tandpleje. Selv om Sundhedskartellet forudsætter, at den praktiserende læge fortsat vil være indgangen til sygehusbehandling, ser kartellet gerne andre »gatekeepere« til sundhedsvæsenets tilbud. Og overordnet vil kartellet have flyttet relevante opgaver som blodprøvetagning, analyser og meget mere, ud af hospitalsregi. I takt med at små sygehuse lukker og specialiseringen fortsætter, vil sundhedscentre i en eller anden form gribe om sig. Dog er der udbredt modstand mod tanken om, at de praktiserende læger skulle være kommunalt ansatte. Og blandt andre Københavns Amt advarer imod ideen om, at kommunerne skal medfinansiere en del af sundhedsindsatsen på regionalt plan - et spørgsmål, der knytter sig til bestræbelserne på at få aflivet gråzonerne omkring kompetence og ansvar.
Prestige på spil
Indenrigspolitisk får udfaldet af reformen væsentlig betydning for regeringen, når det gælder image og prestige. Regeringen har gennem flere måneder måttet kæmpe med dårlige meningsmålinger. Fritvalgsordningerne inden for offentlig velfærdsservice, som var et af de store slagnumre i seneste folketingsvalgkamp, bliver stort set ikke brugt. Der er kritik af opgørelsesmetoderne omkring ventelisterne til hospitalsbehandling, og samtidig angribes regeringen med jævne mellemrum for ikke at være ambitiøs eller reformivrig nok. Uanset at en strukturreform nok aldrig bliver den s tore folkelige sag, vil udfaldet af de kommende forhandlinger derfor blive læst mere end det overordnede politiske billede af, om regeringen er i stand til at demonstrere handlekraft eller ej.
Men også for Socialdemokraterne er øvelsen vanskelig. Ligesom man i Venstre kan finde fortalere for snart alle modeller - fra total afskaffelse af amterne til noget nær status quo-tilstande - er Socialdemokraterne splittede i tilgangen til en reform. Næstformand i amterne, amtsborgmester Bent Hansen, står stærkt i sit bagland med ønsket om, at forhandlingerne ender i retning af den »brede amtsmodel«, hvor 7-8 amter med udvidede beføjelser bevares. Omvendt trækker en række socialdemokratiske borgmestre i retning af den »brede kommunemodel«, der harmonerer mere med regeringens ønsker: Det vil sige få amter og stærke, sammenlagte kommuner med en langt større opgaveportefølje end i dag.
Op til slutspillet om en strukturreform har Socialdemokraterne offentligt kritiseret regeringen for ikke seriøst at forsøge at få en aftale hen over midten i dansk politik.
»Gennem tyve år har jeg aldrig oplevet noget lignende«, som en af de socialdemokratiske topforhandlere udtrykker det over for Ugeskriftet.
Partiernes ordførere har flere gange været til møder med sundheds- og indenrigsminister Lars Løkke Rasmussen (V), ligesom statsministeren også har haft sonderinger med den socialdemokratiske partitop. Regeringen har dog ikke kunnet gå i gang med de egentlige forhandlinger, før VK var internt afklaret. Desuden anses den socialdemokratiske kritik som udtryk for forhandlingstaktik: Ved på forhånd at signalere, at regeringen overhovedet ikke har taget hensyn til oppositionens ønsker, kan Socialdemokraterne forsøge at gardere sig imod selv at blive kritiseret for voldsomt internt, hvis slutresultatet ender milevidt fra de forestillinger, Bent Hansen eksempelvis har om en reform.
Lige så vigtigt det er for regeringen at få et bredt flertal bag sin reform, lige så meget pres er der på Socialdemokraterne for ikke at melde pas: Hensynet til fremtiden for den offentlige sektor, til de mere end 600.000 ansatte i amter og kommuner og til det faktum, at reformen vedrører et kerneområde for Socialdemokraterne - nemlig den offentlige velfærdsservice og indsatsen over for landets svageste - gør det umuligt at læne sig tilbage og lade regeringen sejle sin egen sø med Dansk Folkeparti.
Hvad Lægeforeningen mener
Patienten skal tilbydes en indgang til et sundhedsvæsen med sammenhængende forløb.
Strukturen skal understøtte opgaveløsningen, og der skal være et stort volumen (600.000-800.000) i enhederne af hensyn til planlægning af faglig bæredygtighed, behandling, den lægelige uddannelse og behandlingskapacitet.
Det er Lægeforeningens opfattelse, at den ønskede sammenhæng og koordinering i den samlede sundhedsindsats kun kan sikres ved, at ansvaret for sygesikringsområdet, herunder de praktiserende læger og praktiserende speciallæger, udøves i tæt sammenhæng med ansvaret for sygehusområdet. De praktiserende lægers rolle som visitator i sundhedsvæsenet er en af grundpillerne i bestræbelserne på at sikre et velfungerende sundhedsvæsen med koordinerede og sammenhængende patientforløb.
Lægeforeningen støtter de entydige anbefalinger om færre enheder og større patientunderlag for enhederne. Dette gælder i særdeleshed Struktur-kommissionens anbefaling af færre akutberedskaber på sygehusene. Samtidig er det af hensyn til lægernes faglighed og arbejdsmiljø vigtigt, at den enkelte læge har et sted at høre til i form af et geografisk entydigt hoved-tjenestested.
Efter Lægeforeningens opfattelse er der ikke i Strukturkommissionens betænkning kommet afgørende og vægtige argumenter frem, der umiddelbart taler for en kommunal medfinansiering af sygehus- og sygesikringsydelserne.
Ovenstående er uddrag af Lægeforeningens høringssvar. Læs hele svaret på
Hvad Amtsrådsforeningen mener
Amtsrådsforeningen anbefaler, at regionerne får ansvaret for: Sundhedsvæsenet, som ifølge regeringens rådgivende udvalg på sundhedsområdet bør placeres i direkte valgte enheder med mellem 400.000 og 700.000 indbyggere for at kunne drive et sundhedsvæsen på basisniveau og leve op til krav om høj kvalitet i ydelserne.
Amtsrådsforeningen lægger vægt på at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen. Derfor må foreningen tage afstand fra, at sundhedsvæsenet i fremtiden udelukkende centreres om universitetssygehusene, fordi opmærksomheden dermed i for stor udstrækning vil blive rettet mod de højest specialiserede sygehusbehandlinger. Disse bør under alle omstændigheder kun udføres ganske få steder i landet, hvilket imidlertid ikke bør lægges til grund for indretningen af sundhedsvæsenet og de fremtidige regioner. For at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen lægger Amtsrådsforeningen afgørende vægt på, at sygesikringsopgaverne også er placeret på regionalt niveau, så der fortsat er optimale muligheder for at sikre effektiviteten og kvaliteten i et sammenhængende patientforløb.
Hele svaret fra Amtsrådsforeningen og fra de enkelte amter kan læses på www.arf.dk
Hvad kommunerne mener
KL anbefaler ... et antal regioner på 4-6 med direkte valg, uden skatteudskrivningsret og med den specialiserede sygehusbehandling som hovedopgave.
KL er enig i Strukturkommissionens analyse af, at den medicinske udvikling i de seneste år har medført en faglig specialisering, som betyder, at kravet til sygehusenes befolkningsunderlag er steget - og at denne udvikling vil fortsætte.
KL foreslår ... som et centralt element i en strukturreform, at kommunerne får en økonomisk motivation til at udbygge lokale sundhedstilbud. Det bør ske ved, at kommunerne fremover betaler for en andel af borgernes brug af sygehusydelser.
Kommunerne kan på den måde finansiere lokale tilbud, som er alternativer til eller kan forkorte patienternes ophold på hospitalet. Det kan f.eks. dreje sig om oprettelse af lokale sundhedscentre, flere lokale akut- og aflastningspladser og opkvalificering af den kommunale hjemmesygepleje. Valg af behandling og patientforløb er fortsat lægernes kompetence.
Ovenstående er uddrag af høringssvaret fra Kommunernes Landforening. Læs hele svaret på www.kl.dk/309277