Skip to main content

En ny verdensorden for den sundhedsfaglige ulandsforskning

Hellerup, Povl Riis

2. nov. 2005
7 min.

Den 25. april 2002 offentliggjorde Nuffield Foundation, en stor, britisk, veldædig organisation i lighed med Carlsberg Fondet eller Rockwool Fonden, efter flere års arbejde sin omfattende rapport med meget konkrete forslag til en ny etisk verdensorden for den sundhedsfaglige ulandsforskning, som de rige lande støtter og udfører i verdens mange underudviklede lande (1). Hermed kommer etikken, som er knyttet til sundhedsvidenskabelige forsøg på mennesker, ind i et realistisk internationalt perspektiv, der har været påkrævet længe, som supplement til ulandsstøttens dominerende tema, økonomiske bidrag. Med andre ord nu ikke kun »Send flere penge«, men også »Send mere respekt og beskyttelse«.

I sig selv er etikken, der knytter sig til sundhedsvidenskabelige forsøg på befolkningsgrupper, patienter og sunde frivillige, som bekendt ikke særlig gammel. Efter rapporterne om Anden Verdenskrigs grusomme forsøg på fanger udformedes en række internationale regelsæt som led i en global forebyggelse. Men først i sidste fjerdedel af 1900-tallet fulgtes de op af nationale kontrolorganer, de videnskabsetiske komiteer. Disse tog, som Ugeskriftets læsere vil vide, udgangspunkt i Verdenslægeorganisationens Helsinki-Deklaration. Tilsidesætter man for et øjeblik den psykologisk korrekte, nationale blufærdighed, må der retfærdigvis mindes om, at Danmark fik verdens første total-dækkende kontrolsystem, et system der yderligere fik en stærk repræsentation af lægpersoner, her i landet som en selvfølgelighed, men en repræsentation som stadig vækker forundring i mere elitært tænkende udenlandske forskerkredse. I det danske kontrolsystem skabtes fra etableringen i 1979-80 et konkret formuleret krav om, at sundhedsvidenskabelige forsøg, udført af danske forskere eller blot støttet af danske offentlige midler i ulande, skulle vurderes videnskabsetisk både i donor- og modtagerlandet. Ved det derved skabte samarbejde med danske ulandsforvaltninger og videnskabelige institutter er der i Danmark samlet en meget stor erfaring med en sådan dobbelt etisk kontrol. Det er en erfaring, som har betydet meget for dansk deltagelse i at skabe den nye verdensorden, der forhåbentlig er på vej fra den 25. april 2002.

Verdens sundhedsvidenskabelige forskning og behovet for dens oprustning i ulandene er i de sidste 20-25 år tiltaget stærkt, ikke blot pga. aids-epidemien, men også pga. de øvrige store, og desværre delvis glemte ulandssygdomme. Den positive globalisering, som problemernes synliggørelse og deres moralske appel til den rige verden indebærer, har også skabt behov for en generel udvidelse af de videnskabsetiske regelsæt og deres tilknyttede kontrolkomiteer. Herved burde ulandenes befolkninger kunne få andel i både forskningens muligheder for at skabe en sundere tilværelse og i beskyttelsen mod despekt og udnyttelse, når de deltager i forskningsprojekter. Problemet løses ikke ved en slags velment missioneren fra de velbjergede landes side på formlen »Gør blot som vi gør«. Her kan det ideelt tænkte tværtimod være så urealistisk, at det i virkelighedens ulandsverden får den stik modsatte effekt. Et eksempel herpå er Uganda-sagen for få år siden, hvor et stort forskningsprojekt omfattede aids-virus-overførsel fra gravide til deres nyfødte børn. Projektet, som var støttet økonomisk af blandt andre Danmark, Sverige og USA, blev angrebet voldsomt for ikke at følge Helsinki-Deklarationens krav om, at en undersøgelseskontrolgruppe altid »skal sikres den bevisligt bedste diagnostik- og behandlingsmetode«. Det er i øvrigt en sætning som jeg bærer et personligt forfatteransvar for, men som netop afspejler 1970'ernes nationale, ikke internationale, beskyttelsesperspektiver. Når imidlertid sundhedsbudgettet per indbygger per år spænder fra USA's 3.724 $ til fx Somalias 11 $, er det klart, at man ikke kan kræve, at forsøgspatienter altid skal behandles med det bedste, som kan fås for penge noget sted i verden. Kravet, taget for sit pålydende, ville standse en stor del af den sundhedsvidenskabelige ulandsforskning. Og hvis denne gennemførtes med store udenlandske støttebeløb, ville den ikke gøre behandlingen tilgængelig for resten af ulandets trængende befolkning og næppe heller for forsøgsdeltagerne, når undersøgelsen var afsluttet. Medvirkende til denne idealistisk motiverede blokering for en reel hjælp til ulandenes sundhedsindsats har også den nye, femte udgave af Helsinki-Deklarationen fra år 2000 været, endog selv om man senere har forsøgt at tydeliggøre tolkningen. Hvad nytter det, at de privilegerede lande udøver »defensiv etik«, dvs. tænker mere på egen selvretfærdighed end på at hjælpe de trængende ulandsbefolkninger, inden for deres realistiske nationale ressourcemuligheder?

På denne nærhistoriske baggrund skal Nuffields Råd for Bioetiks initiativ ses. Arbejdsgruppen bag publikationen den 25. april har bestået af 14 medlemmer, fra Sydamerika, Afrika og Østen, Storbritannien og det resterende Europa, med fuld uafhængighed af økonomiske interesser og politik, og på en basis af personlige forskningserfaringer på feltet. Konklusionerne skal omtales i det følgende, med vægt på de mere radikale etiske krav, omsat til ulandsforskningens virkelighed, under devisen »progression og protektion«.

Det overordnede afsæt for rapporten har været en påpegning af ulandenes almene sundhedstilstand og deres økonomiske udviklings gensidige afhængighed. Øges således sundhedstilstanden, skabes der grundlag for økonomisk vækst, og stiger det økonomiske niveau, påvirkes også vigtige betingelser for øget sundhed. Man behøver blot her at nævne gennemsnitslevealderen, som i Malawi er 37,8 år og i Sierra Leone 34,3 år for at belyse problemernes spændvidde.

Hovedsigtet med rapporten har været at beskytte ulandsbefolkningerne mod udnyttelse som deltagere i sundhedsvidenskabelige undersøgelser. Eksempler herpå er etisk eksport fra de udviklede lande, ved gennemførelse af forsøg som alene er til egen mulig fordel, udført billigt i ulande og med eksport af de risici, som er knyttet til forsøgene. Sådanne forsøg bør oplagt forhindres. Men det gælder også forsøg, som er væsentlige for sygdomme, fælles for udviklings- og udviklede lande, fx hypertension, diabetes, kræft o.l. Her skal ulandsbefolkningerne ikke alene bære risici og byrder, og fristelserne til etisk eksport, som ligger i lavere omkostninger og svag eller helt manglende lokal videnskabsetisk kontrol, skal modvirkes effektivt. Det vil kræve et langt sejt træk, bl.a. fordi ulandsbefolkningerne som individer er parat til at sige ja til næsten en hvilken som helst forskende sundhedsprofessionel person fra et udviklet land, ikke for videnskabens skyld, men fordi enhver bekitlet sundhedsperson giver håb om adgang til en form for sundhedsydelser, som ulandsborgerne efterspørger så indtrængende.

Rapporten fremhæver også det store behov for, at ulandene uafhængigt af potentielle bistandsydere udarbejder nationale prioriteringer for deres sundhedspolitik, og at anmodninger fra ulandsorganisationer og firmaer vurderes i forhold til egne prioriteringer, endog med mulighed for at sige klart nej tak. Centralt er også forslaget om, at der ved planlægning af ulandsprojekter inddrages sociale, kulturelle og lokaløkonomiske sammenhænge. Det kan synes indlysende, men er det ikke i virkeligheden. Sundhedsvidenskabelige forsøg planlægges ofte helt ligesom i det hjemlige donorland, uden at antropologer og ulandslokale professioner og myndigheder inddrages i tide.

Et afgørende punkt i rapportgruppens arbejde har været kravene til det såkaldt informerede samtykke, i rapporten kaldt det ægte samtykke. I vestlige civilisationer er det i overensstemmelse med retten til selvbestemmelse centreret omkring individet. Anderledes i mange ulande, hvor det er stammen, landsbyen eller ægtemanden som har samtykkeretten, medens kvinder og større børn lever i en ren beslutningsafhængighed. Her har rapportgruppen kunnet registrere nye stærke trender, udgået fra ulandenes kvindeor-ganisationer, i retning af ligestilling, også i denne sammenhæng. Derfor siger rapporten klart, at lokale traditioner skal respekteres så langt, at projekter som helhed skal diskuteres generelt i samfunds- eller familiegrupper, før henvendelse til de enkelte potentielle deltagere sker, men at disses uafhængige, og dermed ægte, samtykke til deltagelse derefter skal indhentes. Her må altså respekten for kulturelle forskelligheder imellem donor- og modtagerland vige for en grundlæggende menneskelig rettighed, som i dag ikke suverænt skal overføres fra donor- til modtagerland, men respekteres begge steder af de berørte gruppers repræsentanter.

Måske rapportens væsentligste nyformulering er kravet til en videnskabelig kontrolgruppes behandling, her et krav om at bryde med reglen om »altid det bedste som kan fås hvor som helst«. Hvor det er muligt, skal den bedste standard naturligvis tilstræbes, men et realistisk minimum kan accepteres, nemlig den bedste standard som tilbydes på stedet af det nationale, offentlige sundhedssystem. Etisk er dette acceptabelt, fordi kontrolgruppens medlemmer dermed ikke stilles ringere, end hvis de stod uden for projektet og endda befinder sig tættere på en helbredsgevinst, hvis projektet efter afslutning viser sig at pege på en behandlings- eller forebyggelsesgevinst, som de kan få førsteret til.

Sammenhængende med omsorgsstandarden i forsøgsperioden er rapportens forlangende, at aftaler om hvad der skal ske, når projektet er afsluttet, skal træffes allerede på planlægningsstadiet. Det drejer sig ikke blot om kontrol- og behandlingsgruppens adgang til en mulig helbredsgevinst via den undersøgte metode efter forsøgets afslutning, men også det samlede befolkningsperspektiv, dvs. om det bliver muligt at tilbyde alle i befolkningen med behov for en sådan behandling adgang til denne senere, økonomi og infrastruktur taget i betragtning. Et væsentligt bidrag til at mindske asymmetrien mellem donor- og modtagerlande er rapportens krav om, at konkrete projekter skal indeholde et væsentligt element af »kapacitetsudbygning«, dvs. at lokale forskere og teknikere inddrages og efteruddannes gennem den praktiske projekterfaring. Et lignende bidrag er at arbejde internationalt for at opbygge videnskabsetiske komitesystemer i ulandene, især via træning, men også via økonomisk støtte fra fonde, firmaer og WHO.

Nytter et sådant nyt regelsæt og er det tilladeligt at benytte et udtryk som »en ny verdensorden«? Svaret ligger delvis i, at en række travle mennesker har benyttet år på at gøre det indledende arbejde, men mere perspektivrigt nok i, at en række andre initiativer, som kvindebevægelsen, miljøbevægelsen m.fl. begyndte med lignende øjenåbnende initiativer, og at de har nået betydelige resultater på længere sigt.


Referencer

  1. Nuffield Council on Bioethics. The ethics of research related to health care in developing countries. London: Nuffield Foundation, 2002.