En stille revolution af patientsikkerheden - alt for stille

Om tre uger træder patientsikkerhedsloven i kraft. Den pålægger mange tusinde ansatte i sundhedssektoren at indberette utilsigtede hændelser til en central database. I den forløbne uge har lægerne via DADLNET haft mulighed for at selvteste DPSD, Dansk Patient Sikkerheds Database, og fra nytår træder den i funktion. Det er en stille revolution i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden, og internationalt placerer det Danmark helt i forreste række. Men der mangler information til de sundhedspersoner, der skal bruge databasen. Der er brug for, at Sundhedsstyrelsen snarest iværksætter en målrettet oplysningskampagne.

Selv om debatten om patientsikkerhed og behovet for et indrapporteringssystem har løbet over mere end to år, er det fortsat et kulturelt hop af de helt store, at sundhedspersoner for det første skal indberette, for det andet kan gøre det uden at risikere sanktioner fra det etablerede straffende system. Sundhedspersoner er altså forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser, og det er sundhedspersoner i bred forstand, også ikkeautoriserede sundhedspersoner som fx social- og sundhedsassistenter, plejere og sygehjælpere er omfattede af loven.

Sundhedspersoners forpligtigelse til at rapportere utilsigtede hændelser, som forekommer i forbindelse med en patients behandling eller ophold på sygehus, omfatter ifølge lovens bestemmelser hændelser, som sundhedspersonen direkte observerer, herunder såvel hændelser som sundhedspersonen selv er impliceret i, som hændelser den pågældende observerer hos andre. Endvidere omfatter rapporteringspligten hændelser, som en sundhedsperson efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med udøvelse af sin faglige virksomhed.

Den største lærende effekt vil i virkeligheden ligge der, hvor der bliver indberettet lokalt. Konfidentiel indberetning af hændelser til et lokalt risk-center e.l. på et sygehus eller amt vil umiddelbart kunne omsættes i handling og forbedringer af procedurer eller udstyr på stedet. Det lokale center kan derefter sende en anonymiseret rapport til den centrale database. En indirekte effekt vil også være, at der ikke kommer en hel stribe enslydende indberetninger om den samme hændelse til den centrale database.

DPSD består af et rapporteringssystem, en publikationsdel samt en statistikdel. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser kan både forholde sig til menneskelige og tekniske fejl samt til organisatoriske forhold, der påvirker forekomsten af utilsigtede hændelser i forbindelse med behandling eller ophold på sygehus. Rapporteringssystemet skal understøtte den eksisterende kvalitetssikring og vurdering af utilsigtede hændelser i amtskommunerne, som finder sted på sygehusene, men særligt udvalgte hændelser skal som supplement hertil rapporteres til et centralt register i Sundhedsstyrelsen. Under publikationsdelen er det muligt at læse årsrapporter, temanumre mv. Det er muligt at abonnere på de forskellige publikationer. Under statistikdelen er det muligt at se forskellige statistikker afhængig af, hvilke hændelser der rapporteres.

Det er altså et ganske enestående system, der indføres i Danmark for at indsamle, analysere og formidle viden om årsager og risikosituationer og dermed forbygge, at lignende hændelser finder sted igen. Det er sammen med indførelsen af den elektroniske patientjournal det vigtigste skridt mod etableringen af et sundhedsvæsen med en hukommelse. Men der mangler oplysning.