En udfordring til etikken

Takststyring har mange gode intentioner, men når der kommer økonomiske faktorer ind i ventelisteprioriteringen, kan vi ikke undgå, at indikationerne skrider. Så enkelt er det - i hvert fald ifølge administrerende overlæge Claus Munk Jensen, Ortopædkirurgisk afdeling T ved Amtssygehuset i Herlev. Han er i bund og grund tilhænger af, at der gives incitamenter til at øge produktionen på sygehusene. Men han mener samtidig, at ingen læger kan arbejde i et takststyret system uden at miste deres lægefaglige mødom.

»Skredet sker ganske langsomt. Man begynder at prioritere de lette ting og lave flere unødvendige undersøgelser.

I yderste konsekvens sygeliggør man raske mennesker. Ved et foredrag i Las Vegas fortalte en førende knækirurg, at en ud af de to millioner knæledsartroskopier, der gennemføres på årsbasis i USA, efter hans bedste overbevisning var overflødige. De er udelukkende gennemført for honorarets skyld. Amerikanerne er meget bevidste og krævende patienter. De går på doktor-shopping, indtil de finder en kirurg, som vil stikke kikkerten i dem. Det ved den første kirurg godt, og derfor tænker han, at honoraret jo lige så godt kan ende i hans lomme ...«.

Claus Munk Jensen regner ikke med, at de nye takststyringstiltag vil udløse amerikanske tilstande, men alligevel ser han tendenser til, at den økonomiske tænkning kommer godt frem i sygehusvæsenets beslutninger.

Økonomien trækker skævt

»Det udvidede frie sygehusvalg medfører, at patienterne søger privathospitaler, når de skal have opereret korsbånd og foretaget artroskopi. Privathospita-lerne har fravalgt at lave for eksempel hofter, fordi de ikke finder DRG-taksten attaktiv. Det offentlige prøver selvfølgelig på at undgå udgiften til behandling på privathospitaler. Derfor skruer det offentliges ortopædkirurgiske afdelinger lidt op for artroskopier og korsbånd og lidt ned for kunstige led. Man ved jo, at sidstnævnte patienter reelt er tvunget til at blive i det offentlige sy-stem, selvom de selvfølgelig orienteres om mulighederne for udvidet frit sygehusvalg. Rent lægefagligt burde vi i det offentlige imidlertid operere flere led, for de patienter har typisk meget mere ondt end de andre.

Men økonomien trækker også i den modsatte retning, når vi er på afdelingsniveau. Vi får det samme for at lave en hofte- og en knæproteseoperation. Men selve knæprotesen er typisk 5.000 kroner dyrere. Ledelsen spørger, om vi kan skrue op for antallet af operationer. Første forslag fra vores side vil jo nok være at lave flere hofter, for det hænger bedre sammen økonomisk«.

Jamen bør I overhovedet lade de faktorer styre jeres overvejelser? Kunne I ikke skubbe de beslutninger opad og holde den etiske fane højt?

»I teorien kunne jeg selvfølgelig godt gå til ledelsen og lade den vælge. Men jeg står jo med ansvaret for, at aktiviteter skal hænge sammen, før jeg kan forsvare at sætte dem i gang, og jeg har en engageret stab, som gerne vil gøre en indsats. Ledelsens udspil vil typisk være, at vi meget gerne må udvide aktiviteten, det må bare ikke koste noget, for sådan er den overordnede økonomi jo. Jeg kan så ikke komme udenom at skulle sammenholde merindtægten fra DRG-taksten med de øgede udgifter til behandling og pleje mv. Og du skal tænke på, at der jo ikke her er tale om at vælge mellem unødig og nødvendig behandling. Der er skam behov for de ekstra hofteoperationer«, understreger ortopædkirurgen.

Stolen for døren

Han tilføjer, at det også for lægen uden ledelsesansvar kan være ganske svært at gå op mod den økonomiske strøm.

»En af mine kolleger tog et vikariat i et urologisk ambulatorium i Norge, hvor man har meget udbredt takststyring (se kasse, red.). Efter nogle dage erklærede ledelsen sig utilfreds med, at han ikke henviste flere patienter til supplerende, ret dyre undersøgelser. Min kollega havde fundet det lægefagligt indiceret at henvise fire ud af ti patienter, men ledelsens økonomiske forventning var syv til otte ud af ti. Kollegaen blev overført til andet arbejde.

Lad os tage en anden situation: En patient har et knæproblem og henvender sig til et privathospital. Egentlig var det rimeligt at se tiden lidt an. Men hvis det er konklusionen, tjener man 500 kroner. Anbefales en kikkertundersøgelse, får man 15.000. Der skal jo også mad på bordet ...«.

Hvordan ser du vilkårene for forskning, uddannelse, dækning af vedligehold og andre langsigtede udgifter i et mere produktionsorienteret system?

»Før det frie sygehusvalg kunne vi styre udgifterne. I dag går folk til privat behandling for vores regning, når otte ugers garantien er overskredet. Vi kan gøre mere og mere for patienterne kirurgisk, og presset fra akutte patienter stiger. Alt andet lige bruger vi altså flere penge til behandling. Der er kommet penge i Løkkeposerne, men i en situation med skattestop er der grænser for merbevillingerne. Selvfølgelig går det her ud over forskning og uddannelse«.

Differentieret ventetid

Kunne du forestille dig økonomisk styring suppleret med værktøj, der understøtter det lægefaglige?

»I USA har man skabt kliniske retningslinjer på artroskopiområdet, som fortæller, hvornår det er relevant at bruge kikkerten. Det er jo et stærkt styringsredskab for eksempelvis forsikringsselskaber, der bare kan smække kassen i, hvis der behandles ud over retningslinjerne. Retningslinjer er i øvrigt et godt redskab for læger, som føler sig presset til at tænke for meget i ikke-lægelige baner. En anden mulighed er lægefagligt differentierede ventetidsgarantierer, fx seks uger for kunstige led og 12 uger for mindre alvorlige lidelser med færre smerter. Endelig skal og kan der jo arbejdes energisk og hurtigt videre med at optimere selve DRG-systemet«.

Hvad er godt i økonomisk styring?

»Med et fast budget er man motiveret til at lade patienterne ligge så længe som muligt, for det giver jo et behageligt arbejdsklima, men det er selvfølgelig ikke hensigtsmæssigt. Med takststyring får vi et økonomisk incitament for at lave mere på kortere tid. Det er hensigtsmæssigt. Man skal bare ikke foregøgle sig selv, at de lægefaglige vurderinger bliver enerådende«.

Kvaliteten det afgørende

Overlægeforeningen har netop nedsat et takststyringsudvalg, som skal beskrive fordele og ulemper ved delvis takststyring af det offentlige sygehus-væsen. Udvalget skal også beskrive evt. skævheder i takststrukturen, som kan betyde, at økonomi får en uhensigtsmæssigt stor betydning for de lægefaglige beslutninger på en afdeling. Udvalgets formand er lægelig direktør ved Frederiksberg Hospital Erling Birk Madsen. Han er meget opmærksom på, at økonomisk styring kan have negative konsekvenser for fagligheden, selv om han også har store forventninger til øget takststyring.

»Jeg forventer mig meget af, at pengene kommer til at følge patienten. Jeg håber, at mere forfinede økonomiske styringsredskaber vil skabe en bedre sammenhæng mellem øget aktivitet på afdeli ngsniveau og honorering af samme. Derved forsvinder et af de demotiverende elementer i rammestyring, nemlig at man ikke føler, at en ekstra indsats bliver belønnet«, siger Birk Madsen.

Han mener, at læger fremover må indstille sig på at være meget velorienterede om takststyringens principper og konkrete indhold. Men det er meget vigtigt, at kvalitetsbegrebet også fremover bliver det afgørende element i lægefaglige standarder for diagnostik og behandling.

»Tilliden mellem læge og patient må ikke påvirkes. Som systemet er skruet sammen p.t. er der jo uheldige incitamenter i, at nogle diagnoser er mere økonomisk givtige end andre, ligesom det bedst kan betale sig at behandle for eksempel udenamtspatienter. De forhold må aldrig få en dominerende betydning. Vi skal undgå kassetænkning og akkordarbejde, ligesom vi skal sikre videreuddannelse, forskning og udvikling. 20 procent af en afdelings ressourcer går til lægeuddannelse, det skal der tages højde for i taksterne. Udgifter som vedligeholdelse og udstyr skal der arbejdes aktivt med, og der skal også gøres en stor informationsindsats om systemet og dets registreringsprocedurer. Takstsystemet skal udbygges væsentligt for at tage højde for alle disse ting«, mener den lægelige direktør.

Send flere penge

En af Frederiksberg Hospitals mest erfarne klinikchefer, Torben Pedersen, bekræfter, at de aktuelle styringsprincipper ikke giver de store incitamenter til en ekstra indsats.

»I H:S har vi allerede produktionsmål. Kommer man over målet, bliver der tilført hospitalet en del af gevinsten - men de ekstra penge går jo ikke til den enkelte afdeling. Sygehusene er så præget af pengeknaphed, at alt forsvinder i den fælles kasse. Og jeg kan godt tvivle på, at det bliver meget anderledes. Der er simpelthen for få midler i sundhedsvæsenet. Jeg tror, at det bliver vanskeligt at engagere den enkelte læge i det her, når man til daglig skal slås med så utålelige problemer, som at man ikke har råd til at videreuddanne medarbejderne. Mange af vores læger er meget kede af, at de ikke kan afsætte tid til at undervise deres unge kolleger.

Det er også forfærdeligt, at vi har så stramme rammer, at vi ikke kan reparere instrumentariet eller anskaffe helt nødvendigt udstyr som et gastroskop«, siger Torben Pedersen.

Fakta

Norge ude af takt

60 pct. af DRG-taksten refunderes af staten for præsteret aktivitet på de somatiske sygehuse. Forhøjelsen finansieres ved en modsvarende reduktion i sygehusenes grundbevillinger. Aktiviteten i det norske sygehusvæsen er steget markant i forhold til de antagelser om aktiviteten, der lå til grund for budgettet. Der er opstået store problemer med styringen af udgifterne, formentlig fordi der ikke arbejdes med afregningslofter og/eller knæk-takster.

I en rapport fra et forskningscenter under den norske fagbevægelse kan man læse følgende beskrivelse af livet på Sykehuset Buskerud i Drammen: »der arbejdes hele tiden med planer for, hvordan man skal `vinde' kampen om patienterne for at sikre sygehuset størst mulig indtægt og reducere omkostningerne, så budgettet kommer i balance ... (bl.a.) ved at reducere bemandingen med flere hundrede medarbejdere i de nærmeste år. Ude i afdelingerne handler hverdagen om, hvordan aktiviteten kan øges for at tjene mest muligt, og hvordan omkostninger kan holdes væk fra »vores« delregnskab«.

Fakta

Takststyring

Takststyring indebærer, at udvidelser af aktiviteten automatisk medfører øgede indtægter for sygehuset - og omvendt at en vigende aktivitet medfører lavere indtægter for sygehuset. Takststyring giver på den måde sikkerhed for, at udgifter modsvares af konkret aktivitet. Amterne skal fra næste år afregne som minimum 20% af bevillingerne til egne somatiske sygehuse efter aktivitet. Desuden er der afsat en aktivitetsbestemt pulje på ca. 1 mia. kroner, hvor den enkelte behandling honoreres med 70% af DRG-værdien. I 2005 skal systemet evalueres, men det er allerede besluttet, at DRG-systemet skal videreudvikles, hovedsagelig med henblik på at tage højde for de marginale omkostninger.

Det enkelte amt fastlægger sine egne takster. Deres fællesnævner er, at de skal understøtte høj aktivitet, korte ventetider, udgiftskontrol, omkostningsproduktivitet og høj kvalitet i behandlingen. Der kan reguleres ved at lade taksterne bygge oven på et væsentligt element af grundbevillinger til den faste kapacitet, og ved at indbygge elementer som trinvis reduktion af taksterne med stigende aktivitet, afregningslofter e.l. Ligeledes skal takststyring suppleres med en række andre styringsværktøjer, der skal sikre overvågning af kvaliteten, udviklingen i henvisningspraksis mv. De amtslige takster skal fremgå af budgettet, så sygehusene kender vilkårene for produktionen.

Læs mere om takststyring i Finansministeriets publikation. »Takststyring på sygehusområdet«, som kan ses på ministeriets hjemmeside www.fm.dk.