Engelske pionerer i patientsikkerhed

Enhver medarbejder på Great Ormond Street Hospital i London får ved ansættelsen besked på, at alle fejl og næsten-fejl skal indberettes til stedets Clinical Risk Unit.

Alle ansatte får en obligatorisk indføring i hospitalets politik og strategi for patientsikkerhed. Løbende er der undervisning af personalet i forskellige emner angående patienters sikkerhed.

Great Ormond Street Hospital for Children er pionerer inden for patientsikkerhed, og har siden 1994 systematisk indsamlet og bearbejdet fejl og næsten-fejl. Faktisk rådgiver Clinical Risk Unit regeringens National Patient Safety Agency, som blev nedsat sidste år som konsekvens af skandalen med de mange døde børn på Bristol Royal Infirmary (1) og har til opgave at udforme et nationalt indberetningssystem, som efter planen skal lanceres næste år.

Suzette Woodward, clinical risk manager og leder af den syv personer store Clinical Risk Unit, vurderer, at 60 procent af alle fejl og næsten-fejl bliver indberettet. Suzette Woodward og hendes medarbejdere er meget opmærksomme på til stadighed at markedsføre patientsikkerheden over for det samlede personale, men hun tror, at de 60 procent dækker over repræsentative indberetninger med hensyn til typer af fejl og fordelt på hospitalets afdelinger. Hun tvivler derfor på, om en større indberetningsprocent nødvendigvis vil være signifikant bedre.

Da indberetningssystemet startede i 1994 var der 50-60 indberetninger i kvartalet. I dag er tallet 600. Dengang gjaldt det primært medicineringsfejl og patienter, som faldt ud af sengen. I dag dækker indberetningerne bredt.

»Vi gør meget ud af at fortælle medarbejderne, at vi ønsker at lære af vores fejl, ikke at straffe. Målet er at forbedre patienternes sikkerhed. Vi fortæller tydeligt medarbejderne, at deres handlinger ikke bliver straffet, medmindre der er tale om en bevidst uredelighed eller sløseri«, fortæller Suzette Woodward, som har en master i »Risk Management in the Health Service« fra University College London (2).

Den høje indberetningsprocent skyldes ifølge Suzette Woodward også, at man i hendes afdeling gør meget ud af at give afdelingerne feedback på fejlene. Personalet er glade for, at de kan se, at indberetningerne bliver taget alvorligt, at der faktisk bliver gjort noget.

Ved siden af indrapporteringssystemet, som er uløseligt knyttet sammen med klinisk bearbejdning af de utilsigtede hændelser og næsten-fejl og implementering af nye politikker og procedurer, har Clinical Risk Unit til opgave at foretage jævnlige risikovurderinger af afdelingerne på hospitalet.

Medarbejdere fra en afdeling og fra Clinical Risk Unit samles og drøfter afdelingens service og procedurer med risikobrillerne på.

»Vi finder de aktuelle risikofaktorer og potentielle faktorer. Vi finder ikke sjældent risikosituationer, som ikke bliver indrapporteret«, oplyser Suzette Woodward.

Lægerne skræmt

Lægerne er efter hendes mening for tilbageholdende med at indberette fejl. Kun ved 10 procent af samtlige indberetninger er det en læge, som har sat sig til tastaturet og udfyldt et skema online og sendt det af sted.

Derfor har Clinical Risk Unit for nylig taget initiativ til, at det også er muligt at indsende et skema anonymt.

»Vi har lavet det anonyme system for at fange dem, som ellers føler sig skræmt af at indberette, og det er især lægerne. Det har heldigvis vist sig, at vi nu får flere indberetninger, og det er læger, som benytter sig af anonymiteten. Hierarkiet hos lægerne gør, at de ikke så ubesværet indberetter fejl. De yngre læger føler, at deres fremtid er afhængig af en god anbefaling, og hvis rapporten om deres ophold på afdelingen indeholder oplysninger om fejl de har begået, føler de, at det vil få negative konsekvenser fremover. Derfor gør vi i Clinical Risk Unit meget ud af at demonstrere over for lægerne, at vores retfærdighedskultur over for fejl og næsten-fejl fungerer.

Jeg tror, at det er nødvendigt at få speciallægerne til at danne skole og lægge ud med at indrapportere, for at opmuntre de yngre læger til at gøre ligeså. Vi opfordrer lægerne til at tale om fejl, også personlige af slagsen, i åbne fora, fx konferencer, og vi går til lægernes konferencer for at forsøge at løsne op for den spændte atmosfære over for fejl, og der er så småt ved at ske forbedringer. Vi har også givet en afdeling et særligt fokus, fordi vi havde begrundet mistanke om, at der var behov for at indberette fejl fra området. Her viser vi fx hvad kardiologerne, som er gode på patientsikkerhedsområdet, har gjort, og det får de andre til at tænke, ,hvis kardiologerne kan, så kan vi også`. Jeg tror, at vi er halvvejs med hensyn til at gøre lægerne interesserede i at bruge indrapporteringssystemet«, udtaler Suzette Woodward.

Færre fejl dokumenteret

Hendes stilling som clinical risk manager er på Great Ormond Street Hospital højt prioriteret, og hun refererer direkte til den administrerende direktør. Det er langt- fra tilfældet for alle clinical risk managers, som efterhånden findes på næsten alle hospitaler i England.

Fra sin position som formand for London Risk Managers Forum kender hun alle byens 25 clinical risk managers, og kan fortælle, at der er stor forskel på, hvordan sygehusene håndterer patientsikkerheden. Hendes syv mand store afdeling er et særsyn. Oftest består enhederne for patientsikkerhed af en eller to personer. Ikke sjældent er det også en uerfaren person uden klinisk baggrund, som bestrider stillingen, og det er ofte lig med lidet impact over for ledelse og personalet på det pågældende hospital, beklager Suzette Woodward.

Hun peger på et område, som trænger til et grundigt eftersyn:

»Vi er generelt nødt til at blive bedre til at måle, om det gør en forskel, at vi laver nye politikker og procedurer for patientsikkerhed. Indtil videre kan vi kun se på, om der er færre klager og sager i klagesystemet. De utilsigtede hændelser bliver ikke indrapporteret i mindre omfang, og kontinuerligt bør der komme flere indberetninger, men samtidig bør der også ske et fald i alvorlige fejl. Vi arbejder hårdt på at kunne dokumentere det. Fx var 32 procent af fejlene medicineringsfejl, da vi begyndte med at registere. Nu er det 24 procent«, fortæller Suzette Woodward.

Efter Bristol-skandalen har regeringen bebudet en række initiativer for patientsikkerheden. National Patient Safety Agency er blot det første af flere tiltag, som ventes at træde i kraft snarest, og Suzette Woodward siger, at mange ansatte på hopsitalerne venter i spænding. Ud over det førnævnte standardiserede indrapporteringssystem, vil der blandt andet komme regler for bemandingen på afdelingerne, krav til operationsfærdigheder, særlig indberetning af alvorlige fejl og krav til, at alle hospitaler skal lave en plan for patientsikkerhed.

»Her på Great Ormond Street Hospital forsøger vi at tage så mange af de kommende udspil i opløbet«, nævner Suzette Woodward.

En fejl er en fejl er en fejl

Utilsigtede hændelser ell er fejl - sygt barn har mange navne - dækker på Great Ormond Street Hospital over følgende:

»En hændelse eller omstændighed som kunne have ført til eller faktisk førte til ubevidst eller uventet skade, tab eller ødelæggelse«. Med »skade« menes fysisk såvel som psykisk syg-dom, lidelse, handicap eller død.

Næsten-fejl dækker over hændelser, som kunne medføre skade, men ikke gjorde det.

På Great Ormond Street Hospial inddeler man fejl i seks kategorier:

5 - Katastrofal: En eller flere personer dør.

4 - Alvorlig: Varig eller langvarig skade eller sygdom.

3 - Moderat: Varig eller langvarig skade eller sygdom, men mindre alvorlig end under kategori 4.

2 - Mindre: Kortvarig skade eller sygdom.

1 - Ubetydelig: Der skete en fejl, men ingen kom til skade.

0 - Næsten-fejl: Der skete ikke en fejl, men kun på grund af held eller fordi nogen opdagede og reddede situationen.

Fejl kategori 3, 4 og 5 skal indberettes øjeblikkeligt. Øvrige fejl og næsten-fejl inden for 20 dage.

Fejl og næsten-fejl sorteres også efter sandsynligheden for, om de vil indtræffe igen. På en skala fra 1 til 5, hvor 5 betyder, at fejlen højst sandsynligt vil ske igen - med sikkerhed i en ud af 100 lignende tilfælde inden for et år. Skala 1 betyder »sjældent« - dvs. at fejlen vil optræde i en ud af 100.000 lignende situationer inden for et år.